个性化疫苗接种推荐信对肝移植患者及家庭医生接种率的提升效果：改善疫苗接种，应联系谁？

　　本文探讨了向肝移植（LT）患者及其家庭医生发送个性化疫苗接种推荐信对改善这一免疫抑制人群接种率的效果。研究发现，相较于仅联系患者，联系家庭医生（或同时联系二者）能显著提升甲型肝炎（Hepatitis A）和乙型肝炎（Hepatitis B）疫苗接种率（OR>9）。研究强调了家庭医生在提升疫苗接种率中的关键作用，并建议通过建立电子病历（TI）等低门槛沟通渠道加强专科门诊与家庭医生间的协作。

　　

引言

免疫抑制患者，如器官移植受者，面临疫苗可预防感染（如流感和肺炎球菌引起的疾病）的更高风险。然而，研究表明，这一脆弱群体的疫苗接种状况往往不足。在先前的研究中，作者发现埃森大学医院肝移植门诊的444名患者中，仅0.7%完成了所有推荐疫苗接种。疫苗接种率低的原因多样，包括疫苗接种管理组织不力、对疫苗缺乏信任、家庭医生对免疫抑制患者（如肝移植受者）体液免疫应答较低的知识了解不足，以及患者自身意识缺乏等。

方法

研究采用三臂随机干预设计。将289名肝移植受者随机分为三组：(1) 患者干预组：向患者发送个性化的黄色信息信函；(2) 家庭医生干预组：向患者的家庭医生发送信函；(3) 联合干预组：同时向患者和家庭医生发送信函。信函于2016年12月发出。干预内容强调了根据德国常设疫苗接种委员会（STIKO）推荐，为免疫抑制患者完成所有缺失疫苗接种的重要性，特别是针对肺炎球菌的序贯接种（先13价结合疫苗PCV 13，后23价多糖疫苗PPSV 23）。

疫苗接种状况通过复制患者疫苗接种文档进行评估，数据收集于2018年和2019年的门诊例行随访中。研究计算了2016年（基线）和2018年（随访）的疫苗接种率，并定义了三个质量指标：1) 标准疫苗接种完成（如破伤风、白喉、脊髓灰质炎等）；2) 指示疫苗接种完成（如甲肝、乙肝、流感、肺炎球菌等）；3) 所有疫苗接种完成。

结果

研究人群

最终分析纳入289名患者，平均年龄56.3岁，从移植到干预开始平均间隔9.1年。肝硬化最常见病因为酒精性（26%）、病毒性（乙肝/丙肝，28%）和自身免疫性（19%）。三组患者在性别、年龄和病因分布上均衡。

总体干预效果

从基线到随访两年后，所有疫苗接种率均有显著提高：破伤风（53%–56%）、百日咳（52%–57%）、甲型肝炎（44%–49%）、乙型肝炎（64%–71%）、肺炎球菌（68%–75%），其中序贯肺炎球菌疫苗接种率增幅最大（12%–22%）。流感疫苗接种率无显著变化。

不同干预方式的效果比较

针对甲型肝炎疫苗接种，与仅联系患者相比，联系家庭医生（OR = 9.91, p = 0.034）及同时联系患者和家庭医生（OR = 9.07, p = 0.043）能显著提高接种率。乙型肝炎疫苗接种也呈现类似趋势，联系家庭医生组的优势比高达9.13 (p = 0.006)。然而，对于流感疫苗接种，三种干预方式间无显著差异，仅联系患者似乎效果略佳。

质量指标仅显示轻微但显著的改善。完成所有指示疫苗接种的患者比例从2.1%显著增加到4.5% (p = 0.018)，完成所有疫苗接种的比例从0.3%增加到1.4% (p = 0.042)。

讨论

本研究结果表明，在改善肝移植受者疫苗接种状况方面，针对家庭医生的干预（单独或与患者结合）普遍优于仅针对患者的干预。这可能是因为医生更容易通过助理电话联系患者预约，而患者主动联系医生可能存在障碍。此外，肝移植患者本身门诊随访负担重，可能缺乏额外前往家庭医生处接种疫苗的动力。

与其它研究一致，结合患者和提供者提醒的策略比单独患者提醒更有效。本研究中使用亮黄色信函的设计也与先前能显著提高流感接种率的研究策略相似。

值得注意的是，针对流感疫苗接种，本研究未发现显著干预效果。这可能源于医生对疫苗效力的疑虑，或与干预时机有关（信函于12月发出，多数人已完成当季接种）。

本研究还发现，针对STIKO新推荐的肺炎球菌序贯接种，干预取得了成功，接种率总体提升7.2%，联合干预组效果尤佳。

研究的优势在于随机分组和真实世界质量改进项目的性质。局限性包括可能存在的接种记录遗漏、较高的失访率（27.9%）以及缺乏对照组。此外，由于样本此前已接受过类似干预，可能导致本次干预效果不如首次强烈。

结论

本研究凸显了家庭医生在改善德国肝移植受者疫苗接种率中的关键作用。未来，通过电子病历（ePA）或远程医疗基础设施（TI） Messenger等低门槛沟通渠道，有望加强专科门诊与家庭医生间的协作，打消家庭医生对为此类脆弱人群接种的顾虑，最终提升患者的疫苗接种状况。