中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血：重复数字减影血管造影的必要性评估及其临床意义

　　为解决PMSAH（中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血）患者重复DSA（数字减影血管造影）的诊断价值争议，本研究回顾性分析82例患者数据。结果显示二次DSA动脉瘤检出率仅3.3%，且伴2%手术并发症，表明在先进无创影像技术（如双源CTA、光子计数CTA、血管壁MRI）支持下，重复DSA应限于不典型病例。

　　

当患者因突发剧烈头痛被诊断为蛛网膜下腔出血（SAH）时，临床医生面临的首要挑战是快速确定出血原因。约85%的SAH由颅内动脉瘤破裂引起，但仍有15%病例虽经全面检查仍无法明确病因，这类被称为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（non-aneurysmal SAH）。其中，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PMSAH）因其独特的出血分布模式和相对良好的预后特征而备受关注。

PMSAH在非增强CT上表现为血液聚集于脑干前部和中脑周围区域，通常不伴脑室内或脑实质出血。虽然这类患者总体预后较好，但临床实践中存在一个重要争议：是否需要对初次血管造影阴性的患者进行重复数字减影血管造影（DSA）检查？这个问题的核心在于平衡动脉瘤漏诊风险与重复有创检查带来的并发症风险。目前国际指南存在分歧：欧洲指南明确反对二次DSA，而美国心脏协会指南则持谨慎态度。这种不确定性导致各医疗中心实践方案存在显著差异。

为解决这一临床困境，德国杜伊斯堡-埃森大学的研究团队在《Neuroradiology》发表了回顾性研究，系统评估了重复DSA在PMSAH患者中的诊断收益和风险。研究纳入了2002年3月至2025年2月间82例经CT确诊的PMSAH患者，所有患者均在发病24小时内完成计算机断层扫描血管成像（CTA）和首次DSA检查。若未发现出血源，则在10-14天后进行第二次DSA。研究团队详细记录了临床数据、影像学发现和手术并发症，并由资深神经介入放射学家对所有影像进行复核。

关键技术方法包括：对82例PMSAH患者进行回顾性队列分析；采用标准化CT出血模式分类（中脑周围型、弥漫型、沟槽型和脑室内出血）；执行即刻CTA和24小时内DSA的初始检查方案；对阴性病例实施10-14天后重复DSA随访；应用三维旋转血管造影（3DRA）提高微小动脉瘤检出率；通过多学科会诊讨论决策治疗方案。

研究结果

患者特征与临床表现

研究共纳入82例PMSAH患者，中位年龄52岁，男性占48.8%。大多数患者（82.9%）入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分，世界神经外科联合会分级（WFNS）为1级，Hunt-Hess分级1级占70.7%。所有患者改良Fisher评分均为2级。住院死亡率仅为1.2%，唯一死亡病例因住院期间发生脑干出血（可能源于高血压）导致新发左侧偏瘫。动脉高血压是最常见危险因素（42.7%），其他包括糖尿病（9.7%）、吸烟（8.5%）等。临床并发症包括放射性血管痉挛（12.2%）、脑积水（3.7%）和需要脑室腹腔分流（2.4%）等。

初次DSA检查结果

所有患者均完成了初始CTA和DSA检查（中位时间间隔<24小时）。76例（92.7%）患者初次DSA未发现血管异常。6例（7.3%）检测出出血源：5例动脉瘤（位于小脑上动脉、后交通动脉、基底动脉和颈内动脉远端各一例）和1例动静脉畸形。值得注意的是，所有这些病变在先前CTA中均已识别。

重复DSA的诊断价值

在初次DSA阴性的76例患者中，60例（78.9%）接受了第二次DSA（中位间隔14天）。其中58例（96.7%）仍未发现出血源，但2例（3.3%）检测出初次检查遗漏的微小基底动脉动脉瘤：

案例1：45岁患者在运动时突发枕部头痛，神经系统检查无异常。初次全脑血管造影（包括双侧颈内动脉、颈外动脉、椎动脉和3DRA）未见出血源。10天后第二次DSA通过3DRA发现基底动脉背侧0.8×1 mm囊状动脉瘤（位于右小脑上动脉起源处），常规造影序列无法显示。经多学科讨论后决定保守治疗，患者康复出院。

案例2：53岁患者晨起突发头痛伴颈强直。初次全脑血管造影阴性。14天后第二次DSA发现1×1.3 mm基底动脉背侧动脉瘤，在3DRA和常规序列均可见。患者接受流动转向装置（FRED X 3.5×13 mm）植入治疗，动脉瘤最终完全闭塞。

另有

另有5例患者进行了第三次DSA（中位间隔31天），均未发现出血源。

DSA相关并发症

共进行147次DSA检查，发生3例（2%）手术相关并发症：1例穿刺部位疼痛伴足部感觉异常（可能与6F Angio-Seal闭合系统相关）；1例幕上微栓塞（患者原有颈内动脉重度狭窄）；1例小脑梗死（累及小脑前下和后下动脉供血区）。

讨论与结论

本研究证实了PMSAH的良好预后特性，大多数患者神经功能状态良好，住院死亡率和严重并发症发生率低。重复DSA仅发现2例（3.3%）微小基底动脉穿支动脉瘤（BAPAs），但伴随2%的手术并发症风险，这与既往meta分析报道的动脉瘤检出率（0.3-0.8%）和DSA并发症率（1.4-1.6%）高度一致。

两个关键案例凸显了BAPAs的管理困境：一例未治疗康复，一例经流动转向装置治疗后康复。BAPAs因其微小尺寸（85%≤3 mm）、易血栓形成和起源于脆弱穿支动脉而常被漏诊，即使使用3DRA或血管壁成像也仅在28-50%的初次DSA中检出。目前缺乏标准治疗指南，保守治疗再出血率11.1%，自发闭塞率55.5%；而流动转向治疗虽可实现血管造影闭塞，但缺血并发症高达28%，长期死亡率13%。这种治疗不确定性使得重复DSA的临床价值进一步降低。

技术进步为无创诊断提供新选择：双源CTA（DE-CTA）对≤3 mm动脉瘤的敏感性达80-91.7%；超高分辨率CTA（UHR-CTA）患者水平敏感性100%；光子计数CTA（UHR PCT-CTA）的灵敏度（98.0% vs 72.0%）和准确度（97.3% vs 80.0%）显著优于标准分辨率CTA。血管壁MRI（VW-MRI）可检测血栓性动脉瘤的壁强化，但对典型PMSAH价值有限，因其出血更可能源于静脉而非动脉。

研究结论强调：所有重要出血源均在初始CTA中被识别；重复DSA发现的BAPAs并未带来明确治疗获益；考虑到低诊断收益、手术风险和PMSAH良性病程，重复DSA不应作为常规实践，而应保留给不典型病例或临床恶化患者。决策应基于个体化风险评估和多学科讨论，未来研究需进一步明确BAPAs的管理策略和先进无创影像技术的诊断价值。

研究局限性包括回顾性单中心设计、缺乏对照组、小样本量以及早期病例临床资料记录不全等问题，可能影响结果的普遍适用性。然而，这项研究为临床实践提供了重要证据，支持在先进无创影像技术时代对PMSAH采取更加保守的血管造影策略。