综述：优化白内障手术前眼表状态以改善视觉结局和降低术后干眼风险的实用策略

　　本综述系统阐述了干眼病(DED)在白内障患者中的高发性与低诊断率现状，强调其对术前生物测量精度（如IOL屈光度计算）及术后视觉质量的显著影响。文章提出将眼表疾病(OSD)风险分层评估（如OSFI指数）、多模式诊断（TBUT/MMP-9检测等）与个体化治疗（抗炎药/MGD管理）整合至术前流程，通过3-6周的眼表优化显著提升屈光性白内障手术的精准度与患者满意度。

　　

引言：当精准白内障手术遇见隐匿性干眼

随着屈光性白内障手术时代的到来，术后裸眼视力和视觉质量成为核心追求，而既往被忽视的眼表疾病(OSD)尤其是干眼病(DED)已成为影响手术效果的关键因素。全球每年超过2000万例白内障手术中，近半数患者存在未被诊断的DED，其导致的泪膜不稳定会直接引起术前角膜测量误差，造成人工晶体(IOL)计算公式偏差，最终导致屈光意外(refractive surprises)。更值得注意的是，白内障手术本身通过光毒性、切口损伤和术后用药可能加剧眼表炎症，形成"术后干眼"的恶性循环。

流行病学：被低估的普遍性问题

基于TFOS DEWS II诊断标准，DED在普通人群中的患病率高达5.4-44.2%，而在白内障人群中更为显著。研究显示62-80%的白内障患者至少存在一项异常眼表测试指标，包括泪膜破裂时间(TBUT)缩短(≤5秒)、角膜荧光素染色(CFS)阳性或泪液高渗透压。睑板腺功能障碍(MGD)作为DED最主要亚型，在白内障患者中检出率超过52%，其中近半数患者无明显症状。这种"无症状干眼"的普遍存在，凸显了常规术前眼表筛查的必要性。

病理机制：手术与眼表的动态博弈

如Fig.1所示，眼表系统对外界刺激（如白内障手术）存在动态平衡过程。健康眼表能有效适应手术应激并恢复稳态，而术前已存在DED的眼表则因代偿能力不足，术后更易发生持续性功能障碍。手术通过多重途径影响眼表：光暴露诱发氧化应激，角膜切口干扰神经反馈调节， topical medications中的防腐剂（如苯扎氯铵BAK）直接破坏上皮屏障，phacoemulsification过程中的热效应和超声能量也可暂时性损伤角膜结构。

生物测量精度：泪膜稳定性的核心作用

角膜前表面贡献全眼屈光力的2/3，其测量准确性直接决定IOL计算公式的可靠性。现代光学生物测量设备（如IOLMaster 700）依赖角膜前表面反射光原理，泪膜作为首要光学界面，其稳定性至关重要。研究证实泪液高渗透压(>327.8 mOsm/L)会导致角膜曲率测量重复性显著降低，10%的患者在三次重复测量中出现IOL度数波动超过0.50D，散光轴向偏差最高达5.50D。动态分析显示，眨眼后60秒内表面规则指数(SRI)持续上升，而中央点状角膜炎(SPK)患者的高阶像差(HOAs)在眨眼后显著增高，这些变化对依赖前角膜曲率的传统公式（如SRK/T）影响尤为明显。

实用临床策略：从风险评估到精准干预

风险分层是首要步骤，推荐采用眼表衰弱指数(OSFI)评估10项参数（包括结缔组织病、甲状腺功能异常、既往屈光手术史等），OSFI≥0.3强烈预示术后DED发生。术前评估应结合标准化问卷（OSDI/DEQ-5/SPEED II）和客观检查：荧光素染色评估上皮完整性，TBUT测定泪膜稳定性，睑板腺表达评估meibum质量。先进诊断工具如非侵入性泪膜破裂时间(NIKBUT)、泪液渗透压和MMP-9检测可进一步提升检出率。

多模式治疗：阶梯化与个体化方案

治疗策略需与疾病严重度匹配，推荐直接从TFOS DEWS II治疗方案的第二步开始：

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  润滑与黏膜调节：0.1%透明质酸钠术前四周使用改善表面规则性，瑞巴派特(rebamipide)和地夸磷索(diquafosol)通过促进黏蛋白和水液分泌显著降低高阶像差并提高屈光预测准确性
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  抗炎治疗：0.5%氯替泼诺(loteprednol)短期使用（4周）快速抑制炎症，0.05%环孢素A和5%利非格拉斯特(lifitegrast)改善术后主观症状和客观体征，使94.3%患者SRK/T公式预测误差控制在±0.50D内
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  MGD管理：热脉动治疗(LipiFlow)术前3-6周应用改善睑板腺分泌功能，强脉冲光(IPL)联合腺体表达(IPL-MGX)减少像差；口服多西环素通过抗炎和抗菌双重机制改善睑板腺功能
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  上皮修复：对于顽固性角膜染色，自体血清滴眼液和羊膜移植(cAM)可加速上皮愈合；泪点栓子增强泪液保留

手术技术考量：最小化眼表损伤

飞秒激光辅助白内障手术(FLACS)因负压吸引环可能损伤结膜杯状细胞和角膜神经，早期术后DED发生率较传统超声乳化更高（20.9% vs 1.9%）。推荐采用小切口技术（≤2.2mm）保护神经功能，缩短手术光照时间，术中应用羟丙基甲基纤维素等黏弹剂保护角膜内皮。对于明确DED患者，应谨慎选择多焦点IOL植入，因高阶像差可能显著影响视觉质量。

结论：眼表优化作为精准白内障手术的基石

将眼表评估整合至常规术前流程既可行又必要。通过3-6周的系统化预处理，可显著提高生物测量重复性、减少屈光意外、提升患者满意度。临床实践的关键要点包括：认识DED的高患病率特征，采用风险分层指导诊断策略，将客观评估纳入常规流程，以及遵循结构化个体化治疗路径。唯有在稳定的眼表基础上，屈光性白内障手术才能真正实现其精准视觉重建的承诺。