AZP2006治疗进行性核上性麻痹（PSP）的IIa期试验及开放标签扩展研究：安全性、生物标志物与疾病进展的突破性发现

　　本刊推荐：AZP2006作为新型口服多效性药物，通过调节颗粒蛋白前体（PGRN）水平靶向溶酶体功能障碍，在罕见tau蛋白病——进行性核上性麻痹（PSP）治疗中展现良好安全性（半衰期达764.3小时）与潜在临床获益趋势。随机双盲试验及开放标签扩展（OLE）研究证实其血脑屏障穿透能力，可稳定脑脊液PGRN水平并延缓PSP评分量表（PSPRS）恶化（P=0.016），为tau蛋白病理治疗提供新策略。

　　

Abstract

Objectives

本研究旨在评估口服多效性药物AZP2006在罕见tau蛋白病——进行性核上性麻痹（Progressive Supranuclear Palsy, PSP）患者中的安全性、耐受性、药代动力学及潜在临床疗效。该药物通过调节颗粒蛋白前体（progranulin, PGRN）水平靶向溶酶体功能障碍机制。

Methods

在法国三个中心开展随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验。40-80岁符合很可能或可能PSP诊断标准（根据运动障碍协会PSP标准）的受试者被随机分配接受AZP2006（60 mg每日一次或80/50 mg每日一次方案）或安慰剂治疗12周。评估内容包括安全性、药代动力学（血浆与全血）、药效学（脑脊液与血浆生物标志物）及探索性临床疗效（PSP评分量表PSPRS、临床总体印象CGI、日常生活活动能力ADL）。试验结束后约2年，15名患者参与开放标签扩展（OLE）研究，接受6个月主动治疗。

Results

41例患者经筛查，36例随机入组，34例完成研究。AZP2006表现出可接受的耐受性和安全性，无治疗相关严重不良事件。药代动力学分析证实快速吸收特性及长半衰期（60 mg组764.3小时；80/50 mg组684.7小时），稳态浓度分别于第45天（60 mg）和第28天（80/50 mg）达成。生物标志物分析显示药物可穿透血脑屏障，实现靶点结合并稳定PGRN水平。疗效趋势表明AZP2006组疾病进展更缓慢。OLE研究进一步证实疾病进展减缓且未出现显著安全性问题。

Conclusions

AZP2006耐受性良好，在生物标志物和临床结局方面呈现积极趋势。这些初步信号支持开展进一步研究以确认该药物对PSP是否具有显著临床获益。

引言背景

进行性核上性麻痹（PSP）是一种罕见神经退行性疾病，以强直、姿势不稳、凝视麻痹和认知缺陷为特征。该疾病进展迅速，可在数年内导致残疾程度增加、护理依赖度升高和死亡率上升。PSP的神经病理学特征表现为τ免疫反应性神经原纤维缠结（NFTs）在基底节、脑干和小脑核团积累，伴随神经元丢失和神经胶质增生伴丛状星形胶质细胞。遗传学研究显示该疾病与微管相关蛋白τ（MAPT）基因强相关，因此被归类为原发性tau蛋白病。

在PSP病理过程中，τ蛋白过度磷酸化后从微管脱离（功能丧失）并形成毒性纤维丝（功能获得）。目前尚无疾病修饰疗法，多巴胺能治疗效果有限。虽然τ靶向免疫疗法显示靶点结合能力，但未能证明临床有效性。不同于靶向疾病级联反应后期细胞外τ物种的被动或主动免疫疗法，AZP2006通过靶向溶酶体功能障碍，在更早阶段促进包括过度磷酸化τ在内的多种致病蛋白清除。这种多效性机制涉及恢复颗粒蛋白前体-前列腺素（PGRN-PSAP）介导的溶酶体完整性，从而增强对τ、α-突触核蛋白及潜在TDP-43等多种聚集体的蛋白水解能力，并减少相关神经炎症。

溶酶体功能障碍目前被视为阿尔茨海默病、额颞叶痴呆和PSP等tau蛋白病的关键因素。当负责降解细胞废物的溶酶体无法有效清除τ蛋白时，τ积累会加剧细胞应激并进一步损伤溶酶体。τ蛋白本身可损害溶酶体功能，导致膜破裂和细胞死亡。这种恶性循环加速神经退行过程，使得溶酶体修复成为重要治疗靶点。

AZP2006是一种小分子治疗药物，通过独特稳定PGRN-PSAP复合物靶向溶酶体功能障碍和τ病理。该药物以高亲和力结合PSAP和PGRN-PSAP复合物，作为分子伴侣增强该完整复合物通过sortilin（PGRN）、M6PR（PSAP）和LRP1（PSAP）受体的细胞内及细胞外运输。这种双重机制促进PGRN（溶酶体功能关键神经营养因子）向溶酶体的递送。随之带来的功能型PSAP和PGRN对溶酶体区的富集，增强了其整体蛋白水解能力并强化膜完整性，从而促进包括过度磷酸化τ（PSP和阿尔茨海默病等tau蛋白病标志物）在内的病理蛋白聚集体有效分解。临床前证据表明，AZP2006介导的PGRN-PSAP轴稳定不仅减轻神经炎症和神经元丢失，还能改善tau蛋白病模型认知缺陷。值得注意的是，沉默PSAP或PGRN会取消这些神经保护效应，凸显该通路在AZP2006治疗作用中的核心地位。

通过恢复溶酶体完整性和促进错误折叠蛋白清除，AZP2006直接针对PSP等tau蛋白病的核心致病过程。Ⅰ期试验确认其安全性并描述药代动力学特征，包括长半衰期和主要非活性代谢物AZP2045。这些机制使AZP2006成为PSP治疗的 promising 候选药物。

材料与方法

Trial Design and Participants

本研究为随机、双盲、安慰剂对照、平行组Ⅱa期试验。伦理批准遵循赫尔辛基宣言和药物临床试验质量管理规范。合格患者（40-80岁，符合运动障碍协会PSP标准中很可能或可能PSP诊断，症状出现≤5年，且稳定用药≥30天）被纳入研究。关键排除标准包括简易精神状态检查（MMSE）<20分、近1年内头部创伤或脑血管疾病、恶性肿瘤、心电图异常、显著实验室异常或安全性问题。多巴胺能药物（如左旋多巴、多巴胺激动剂）在基线前≥30天保持稳定剂量情况下允许使用。

患者通过分层网络应答系统按1:1:1随机接受60 mg AZP2006/天、80 mg AZP2006/天（10天负荷剂量后50 mg/天）或安慰剂治疗。60 mg剂量旨在达到最佳血浆浓度，而80/50 mg方案加速稳态达成。治疗持续12周，后续进行3个月药物洗脱随访。开放标签扩展（OLE）研究招募Ⅱa期患者接受6个月（60 mg/天）治疗，采用调整后 eligibility 标准。随机期试验于2020年6月至2022年7月进行，OLE阶段于2023年5月30日至2024年7月22日开展。OLE中“调整后标准”指移除随机期某些急性排除标准（如近期头部创伤、不稳定合并症），允许稳定慢性病患者参与，同时保留PSP诊断和安全性的核心纳入标准。

药物干预每日早晨空腹口服一次。AZP2006以硫酸盐形式配制成水溶液（50、60和80 mg剂量分别对应6.25、7.5和10 mg/mL浓度），分装于10 mL琥珀色玻璃瓶。首剂（第1天）在住院设施给药并进行10小时给药后观察。后续剂量每日在±30分钟时间窗内服用，依从性通过患者日记核实。治疗结束访视（第84天）后，受试者接受12周恢复期和随访访视。

集中化生物标志物分析在基线和第84天给药前采集血液和脑脊液（CSF）样本。药效学生物标志物（PGRN、神经丝轻链NfL）分析在血浆和CSF样本进行，CSF还分析τ和磷酸化τ（T181）。疗效评估使用PSP评分量表（PSPRS）、Schwab和英格兰日常生活活动能力（ADL）、临床总体印象（CGI）和蒙特利尔认知评估（MoCA）量表在基线、第84天和试验结束时进行。不良事件（AEs）和安全性参数全程监测。

主要结局聚焦安全性（AEs、实验室值、心电图、生命体征和眼科检查）及AZP2006与AZP2045的药代动力学。次要和探索性结局包括药效学生物标志物变化和疗效指标。

Statistical Analysis

未进行正式统计假设或样本量计算。选择36例患者（每组12例）及10%脱落率基于可行性考虑，认为足以满足试验目标。连续变量使用描述性统计汇总，分类数据以计数和百分比呈现。安全性分析集包括所有接受至少一剂药物的患者，药代动力学分析针对具有有效浓度数据且无显著方案偏离者进行。使用MedDRA词典（25.0版）编码AEs，按系统器官分类（SOC）和首选术语（PT）汇总。生物标志物趋势通过图形和统计检验分析，包括单因素方差分析（ANOVA）、Hodges-Lehmann估计量和Wilcoxon秩和检验（P=0.05）。PSPRS等疗效指标使用t检验和Dunnett检验（P=0.05）进行基线、组内和组间比较，临床恶化定义为PSPRS增加≥6分。

结果

在法国三个中心共筛查41例患者，36例于2020年6月8日至2022年7月18日期间随机入组，其中34例完成试验。各组人口统计学特征具有可比性（平均年龄68岁；BMI 28.17）。因法规限制未收集种族数据。

PSPRS包含6个领域28个项目，三组基线总分均值（标准差SD）为40.8（14.8）。60 mg AZP2006组、80/50 mg AZP2006组和安慰剂组Schwab和英格兰ADL量表基线均值（SD）分别为50.8（26.0）、54.5（19.2）和55.8（19.8）。评估精神病理严重程度的CGI-S评分基线时各组相似，总均值（SD）为4.3（1.3）。MoCA量表总分均值（SD）为21.9（3.9），58%患者表现轻度认知障碍。

从PSP诊断至入组的平均时间（SD）在各治疗组间存在差异：60 mg AZP2006组4.0（1.80）年，80/50 mg AZP2006组2.7（1.26）年，安慰剂组4.1（1.45）年。PSP总平均病程（SD）为3.6（1.6）年。剂量效应的双尾Dunnett调整P值在60 mg AZP2006组为0.988，80/50 mg AZP2006组为0.082，表明治疗组间病程存在显著差异。OLE期间入组15例参与者（女性47%，男性53%），平均年龄69.8岁（范围61-78）。从PSP诊断至OLE入组的平均时间为5.1年（范围2-11年）。

双盲期内，大多数患者报告至少一起AE（60 mg AZP2006组92%，80/50 mg AZP2006组100%，安慰剂组83%）。最常报告AE包括跌倒（总体22.0%）、体重减轻（总体16.7%）、尿路感染（总体13.9%）和高血压（总体13.9%），多数为轻度严重程度。仅报告一例治疗相关AE（安慰剂组1例参与者视力模糊）。严重不良事件（SAEs）在60 mg AZP2006组患者中报告30.8%，80/50 mg AZP2006组18.2%，安慰剂组25.0%，无特定趋势或特殊频率，且无SAE被视为与AZP2006相关。60 mg AZP2006组报告两例因吸入性肺炎死亡，一例于第4天，一例于第184天（随访期间），均与AZP2006无关。总体而言，实验室评估、心电图、生命体征和眼科检查相对基线或跨试验组未见显著变化。OLE期间，93.3%参与者经历AE。发生4起SAEs，包括一例致命事件，无SAEs（包括死亡）被视为治疗相关。

除两例个体CSF样本和四例个体血液/血浆样本因延迟送达实验室导致数据分析不可靠而被排除最终分析外，所有参与者血液和CSF样本均进行分析。血浆药代动力学显示60 mg组和80/50 mg组AZP2006浓度模式相似，第1天和第84天达峰时间均为给药后0.5小时。继C_max后，第1天血浆浓度迅速下降至约给药后4.0小时，但60 mg AZP2006组在2.0小时出现小幅反弹。第84天，浓度在C_max后以中等速率下降至约给药后3.0小时，并继续以相似速率下降至约10.0小时（60 mg AZP2006组），而80/50 mg AZP2006组在3.0至5.0小时间急剧下降，随后在8.0小时前出现中等反弹。第1天和第84天给药后24.0小时血浆浓度仍可量化，60 mg AZP2006组和80/50 mg AZP2006组几何平均半衰期（t_?）在第1天分别为9.5和7.5小时，第84天分别为746.3和684.7小时。

全血AZP2006浓度与血浆水平相似，第1天达峰时间分别为2.0小时（60 mg）和1.0至10.0小时（80/50 mg）。80 mg组初始C_max较高，但第84天时组间相似。几何平均t_?值在第1天约10小时，第84天约720小时，60 mg组在第84天C_max后下降更慢。

AZP2045代谢物血浆浓度在第1天和第84天相似，80/50 mg AZP2006剂量组C_max较高。血浆浓度在第1天给药后4.0小时内迅速下降，随后至24小时下降速率减缓，而AZP2045几何平均半衰期在第1天60 mg AZP2006组为8.0小时，80/50 mg AZP2006组为10.5小时，第84天分别为2228.6和1609.8小时，全血浓度显示与血浆相似谱型。

对于血浆和全血，AZP2006和AZP2045稳态浓度似乎在第45天（60 mg AZP2006组）和第28天（80/50 mg AZP2006组）达成。

CSF中AZP2006和AZP2045评估显示，第1天两组均未检测到药物。第84天，80/50 mg AZP2006组AZP2006浓度较60 mg AZP2006组高1.3至1.6倍（即约0.13 vs. 0.21 ng/mL）。

多数患者基线和治疗结束时（EOT）显示可量化CSF总τ水平。组内CSF-τ蛋白水平比较显示，60 mg AZP2006组（Wilcoxon符号秩检验，P=0.016）和合并治疗组（P=0.023）相对基线变化具有统计学显著性，而组间比较显示AZP2006治疗组与安慰剂组相对基线变化无统计学显著差异。磷酸化τ（T181）基线均值在60 mg AZP2006组为48.1（SD 16.3），研究结束均值为44.0（SD 20），而安慰剂组基线均值62.2（SD 23.7），研究结束均值57.8（SD 19.7）。CSF NfL基线均值在60 mg AZP2006组为2149（SD 351），研究结束均值2480（SD 1131），而安慰剂组基线均值2607（SD 2050），研究结束均值2472（SD 2164）。CSF NfL相对基线变化的组间比较未显示AZP2006治疗组与安慰剂组有统计学显著差异（单因素ANOVA，P>0.05）。变化方向表明60 mg组轻微上升，安慰剂组稳定，80/50 mg组无一致趋势，这与研究持续时间短和该终点的探索性性质一致。

CSF中PGRN水平在60 mg和80/50 mg AZP2006组保持稳定，表明潜在靶点相关效应，而安慰剂组相对基线变化出现统计学显著降低（-0.46 [0.54]；P=0.016，Wilcoxon符号秩检验）。血浆中，60 mg和80/50 mg AZP2006组EOT时PGRN水平高于基线（EOT时相对基线变化均值[SD]分别为12.17 [25.37]和13.95 [32.29]），但安慰剂组未见此现象（-0.49 [13.38]）。

疗效分析显示所有组（60 mg AZP2006、80/50 mg AZP2006和安慰剂）从基线至EOT和随访（FUP）PSPRS评分均值增加。组内比较显示60 mg组和安慰剂组在EOT时变化具有统计学显著性，所有组在FUP时变化显著。安慰剂组在EOT和FUP时相对基线平均变化高于60 mg和80/50 mg AZP2006组。

临床恶化在各组中均有观察，但安慰剂与各AZP2006组间差异估计在EOT或FUP均无统计学显著性。

CGI量表表明60 mg和80/50 mg AZP2006组在EOT时严重程度评分稳定，安慰剂组增加更显著。FUP时，CGI评分显示的恶化在安慰剂组较60 mg和80/50 mg AZP2006组更明显。

Schwab和英格兰ADL评分显示所有组在EOT和FUP时功能较基线下降，80/50 mg AZP2006组恶化程度较其他组轻。

MoCA评分显示所有组在EOT和FUP时下降，60 mg组在两个时间点下降均较80/50 mg和安慰剂组更显著。

Ⅱa期试验完成后约2年，15例患者入组OLE，其中12例完成6个月治疗课程。OLE期间一例患者因与研究药物无关原因死亡。OLE期间未观察到显著安全性事件， specifically，无治疗相关SAEs。OLE结束时，12例患者PSPRS相对基线变化分别为?2、?1、?1、0、0、2、2、3、7、10、11和15分。

讨论

本试验为AZP2006在PSP患者中的安全性、药代动力学、药效学及初步疗效提供了宝贵见解。60 mg剂量组基线时 consistently 显示更差疾病严重程度评分，可能归因于本试验小样本量，但总体其他属性平衡良好。3个月暴露与良好安全性特征相关，且无安全性问题。6个月OLE证实了这一良好安全性特征。

药代动力学数据与先前AZP2006在健康志愿者中空腹状态下给药的Ⅰ期临床开发描述一致，尽管Ⅰ期多次给药研究使用10天给药方案且任何剂量水平均未达稳态。AZP2006穿透血脑屏障的能力（通过其CSF中存在及CSF和血浆PGRN浓度调节证明）表明有效靶点结合。使用PSPRS的探索性疗效分析提示治疗参与者疾病进展减慢趋势。

尽管初步信号支持进一步研究潜在临床获益，但解释受若干因素限制。参与者基线时病程约3至4年，部分可能接近天花板效应。值得注意的是，OLE阶段八例参与者在超过6个月内显示近乎完全稳定，无明确天花板限制证据。然而，在OLE中 only 条件稳定参与者可继续的潜在选择偏倚必须在结论潜在获益前考虑。需注意本研究未针对疗效终点把握度设计，所呈现结局应基于观察趋势而非组间统计差异解释。

多数患者出现与AZP2006无关的轻度至中度不良事件。SAEs发生在所有组，但与药物无关。两例死亡（60 mg组）因吸入性肺炎被视为与患者基础临床状况相关而非AZP2006给药。重要的是，组间任何安全性参数异常值无显著差异。药代动力学结果证实AZP2006及其代谢物AZP2045的长t_?，允许其在血浆和全血中长期可用，并显示负荷剂量（即80/50 mg AZP2006组）较无负荷剂量（即60 mg AZP2006组）更快达成AZP2006和AZP2045稳态。AZP2006和AZP2045在CSF中的可用性证实两者可穿透血脑屏障，且观察浓度与体外和体内模型表明疗效的浓度相当。

AZP2006作用机制围绕稳定PGRN（一种涉及调节神经炎症和减少神经元负荷的溶酶体关键蛋白）。不同于阻断PGRN受体摄取的干预措施，AZP2006预期效应并非显著升高CSF中PGRN水平，且如预期，试验期间血浆和CSF PGRN水平变化相对 modest。PGRN浓度的细微但一致变化与AZP2006在神经炎症背景下的靶向调节机制一致。特别是治疗患者CSF PGRN水平下降较少符合药物靶点结合及其潜在神经保护特性。

所提出机制涉及优化溶酶体回收以防止PGRN丢失，这至关重要，因为较低PGRN水平与神经退行不良结局相关。PSP作为蛋白opathy可能部分为溶酶体疾病的建议强调了该药物通过改善溶酶体功能和防止细胞外蛋白积累的潜力。安慰剂组PGRN相对快速下降令人惊讶，且不能排除偶然波动。与AZP2006对PSP病理生理学 impact 相关的机制解释得到安慰剂组中位数水平仍低于AZP2006组的支持，表明潜在药物效应。先前研究将PGRN下降与痴呆和神经退行条件突变相关联，包括PSP。治疗组血浆PGRN水平变化（尽管安慰剂组保持稳定）也支持靶点结合。尽管PGRN变化具体原因存在不确定性，试验结果凸显了AZP2006有前景的神经保护方面。

观察到的 discrepancy——60 mg组显示统计学显著τ减少，而80/50 mg组表现最大PGRN增加——可能反映这些生物标志物对剂量、药代动力学稳态动力学或平行机制参与的不同敏感性。临床前证据表明AZP2006可影响额外致病蛋白（如TDP-43、淀粉样蛋白β）和神经炎症通路，这些可能在每个剂量下被差异调节。这些发现强调在未来研究中纳入更广泛生物标志物组（如炎症细胞因子或其他蛋白opathy标志物）以更全面表征其多效性 importance。

本研究未把握度评估AZP2006对疾病进展的疗效，因为12周持续时间太短且样本量太小。然而，考虑到AZP2006及其代谢物AZP2045的长t_?，我们预先计划了6个月长期FUP以检测长期安全性或疗效信号。该期间结束时存在80/50 mg AZP2006组PSPRS评分进展较慢趋势。

OLE研究的一个重要限制是 eligible 纳入患者可能 those 疾病进展相对缓慢。这可能是因为他们在Ⅱa期研究后2.5年仍存活且能参加访视，表明进展较慢。该因素可能影响观察结局，因为更晚期疾病患者可能被排除在OLE外。尽管存在这种潜在偏倚，OLE研究提供了在两个不同时间点以不同疾病阶段和严重程度评估同一患者群体中AZP2006效应的独特机会。尽管存在少数异常值，晚期PSP中观察到的稳定性表明药物可能在疾病各阶段具有疗效。OLE参与者基线PSPRS评分介于50-60分，仍远低于PSPRS潜在天花板效应，进一步支持药物潜在 impact。自然史研究显示疾病进展在这些评分以上仍线性继续，这为AZP2006疗效增添了证据。

尽管结果令人鼓舞，但因潜在偏倚、小样本量和OLE非确认性设计而需谨慎解释。然而，两个时间点疾病稳定性的这些一致发现强调了需要更大规模研究确认这些 promising 结果。尽管无法从该数据 alone 得出明确结论，但AZP2006潜在临床效应的信号 combined with 靶点结合证据令人鼓舞，值得在未来临床试验中进一步研究。

试验并非没有限制。此外，小样本量引发对发现普适性的担忧，且缺乏检测疗效结局的统计把握度强调疗效分析的探索性性质。为建立更稳健疗效信号，未来研究应包括更大样本量，以及明确把握度检测治疗效应的试验设计。另一限制是相对短的3个月治疗持续时间，可能未捕捉PSP疾病进展全谱。更长治疗期（理想情况下延伸至至少1年）对于检测患者状态有意义变化至关重要，特别是在安慰剂组中，预计长期内与AZP2006治疗患者差异增加。这种延长期将提供AZP2006延缓PSP进展潜力的更准确评估，允许更全面疗效评价。