创伤性凝血病（TIC）患者阴离子间隙（AG）动态轨迹对院内死亡率的预测价值：基于MIMIC-IV数据库的研究

　　创伤性凝血病（TIC）是严重创伤后高死亡率的关键因素，但其预后评估工具有限。本研究基于MIMIC-IV数据库，首次探讨阴离子间隙（AG）及其动态轨迹与TIC患者28天死亡率的关系。结果显示AG>14.5 mEq/L及持续升高轨迹（Class 4）独立预测死亡风险（HR=2.46），尤其在肾功能障碍或心肌梗死患者中更显著。AG监测可为早期识别高危患者和临床干预提供重要依据。

　　

创伤是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，而创伤性凝血病（Trauma-Induced Coagulopathy, TIC）作为严重创伤后的常见并发症，显著加剧了临床管理的复杂性。TIC以凝血功能异常为特征，涉及凝血因子消耗、血小板功能障碍和纤溶系统失衡等多重病理生理过程，发生率可高达33.4%，与高死亡率和多器官功能衰竭密切相关。尽管标准凝血参数如国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PTT）已用于TIC诊断，但仍缺乏能够早期、动态反映病情严重程度和预后的生物标志物。

阴离子间隙（Anion Gap, AG）是临床常用的代谢性酸中毒评估指标，通过计算血清钠与氯和碳酸氢根离子浓度之差，反映未测定阴离子的积累。在危重症患者中，AG升高常提示组织低灌注、缺氧及代谢产物堆积，与脓毒症、肾功能衰竭和心血管疾病的不良预后相关。创伤患者常因出血性休克和组织损伤导致AG升高，但AG与TIC预后的关联尚未明确。尤其AG动态变化轨迹是否能够更精准地预测TIC患者死亡风险，仍是未被探索的领域。

为解决这一问题，左欣（Xin Zuo）、左欢（Huan Zuo）和朱鹏宇（Pengyu Zhu）团队利用大型公开重症监护数据库MIMIC-IV，开展了一项回顾性队列研究，旨在评估AG及其动态轨迹对TIC患者28天死亡率的预测价值。该研究近日发表于《European Journal of Medical Research》。

研究团队从MIMIC-IV数据库中筛选了10,474例创伤ICU患者，最终纳入1,358例符合TIC诊断标准（INR>1.4或PTT>40 s）的成人患者。通过提取患者入院24小时内的人口学资料、实验室参数（包括AG、电解质、凝血功能等）、生命体征和疾病严重程度评分（如SOFA、SAPS II），采用随机森林方法对缺失值进行填补。AG轨迹分析则基于8、16和24小时三个时间点的动态测量值，通过潜在类别增长模型（Latent Class Growth Modeling, LCGM）识别不同轨迹类别。主要研究结局为28天死亡率，采用Cox回归和Kaplan-Meier生存分析进行统计评估。

研究结果揭示，TIC患者28天死亡率高达19.9%。与非存活者相比，死亡患者年龄更大，生命体征更差（如低血压、低氧饱和度），且AG显著升高（中位数18.1 vs. 15.1 mEq/L），同时伴有血小板减少、碳酸氢根降低以及肾功能指标恶化。多因素Cox回归显示，AG每升高1单位，死亡风险增加7%（HR=1.07, P=0.002），且AG>14.5 mEq/L的患者死亡风险是对照组的2.615倍（95% CI: 2.052–3.334）。

通过限制性立方样条分析，AG与死亡率风险呈近似线性正相关（P<0.006），尤其在AG>12 mEq/L时风险持续上升，超过20 mEq/L时风险陡增。亚组分析表明，AG的预测价值在不同年龄、性别、肾功能和心肌梗死人群中均一致，无显著交互作用。

轨迹分析进一步识别出4种AG动态模式：Class 1（正常范围缓慢下降）、Class 2（轻度升高后下降）、Class 3（显著升高后反弹）、Class 4（快速上升后缓慢下降）。Class 4代表AG持续攀升的群体，其患者年龄最大，凝血功能、肾功能和代谢指标最差，CRRT使用率和并发症发生率最高。调整混杂因素后，Class 4的死亡风险仍是Class 1的2.46倍（P=0.033）。

生存分析显示，Class 4患者28天生存率最低，且死亡多发生于入院第一周内。

本研究首次证实AG是TIC患者死亡的独立预测因子，其动态轨迹可有效区分高风险人群。AG升高不仅反映乳酸堆积，还可能涉及三羧酸循环阻断、线粒体功能障碍等多种代谢紊乱机制，与TIC的病理生理过程密切相关。尽管研究存在回顾性设计、单中心数据和外伤类型未分层等局限，但AG作为简便、低成本的指标，为TIC的早期风险分层和干预提供了新方向。未来需通过多中心前瞻性研究验证AG在指导临床治疗（如纠正酸中毒、改善灌注）中的价值，以进一步优化TIC患者的预后管理。