药师主导干预提升血透患者高血磷治疗依从性的实施保真度与效果研究

　　本刊推荐：为解决血液透析患者高血清磷酸盐浓度（SPC）及磷酸盐结合药物（PBM）依从性低的问题，研究人员开展了一项混合方法研究，评估药师主导的PIDO-P干预措施的实施保真度（IF）。研究发现干预实施依从性中至高，患者响应良好，但SPC未显著降低。研究提示需优化患者筛选及针对更高SPC患者以提升干预效果，为临床药师参与个体化PBM治疗提供实践依据。

　　

慢性肾脏病（CKD）患者常面临高血清磷酸盐浓度（SPC）的困扰，尤其是在血液透析人群中，超过一半的患者SPC超出目标范围。高血磷不仅难以管理，还会导致心血管疾病发病率和死亡率上升。当前的治疗主要依靠三大支柱：饮食磷酸盐控制、透析清除以及磷酸盐结合药物（PBM）治疗。然而，近50%的患者存在PBM依从性问题，这不仅加剧了高血磷，还常常引发“治疗螺旋”——医生不断增加剂量，患者却更不愿服药，最终形成恶性循环。

以往的教育和行为干预，包括药师主导的项目，虽在短期内对SPC、患者知识和PBM依从性有积极效果，但长期效果不彰。多组分、个体化的干预措施被认为是最有前景的方向。在此背景下，PIDO-P（Pharmacist Intervention and Dose Optimization of Phosphate-binding medication）研究应运而生。这项由荷兰Franciscus Gasthuis和Vlietland医院药师主导的干预项目，旨在通过三次药师-患者咨询，识别依从性障碍、提供个性化信息与建议，并结合PBM减量，以改善高PBM药片负担患者的SPC控制。

令人意外的是，尽管PIDO-P干预提高了自我报告的PBM依从性并减少了药片负担，却在三个月后未能降低SPC。为了深入理解这一结果，研究团队开展了一项实施保真度（IF）评价，使用Carroll的实施保真度概念框架（CFIF），通过混合方法探讨干预是否按计划执行，以及哪些因素影响了实施效果。

本研究采用混合方法设计，整合定量与定性数据，数据来源包括研究管理记录、患者和药师的口头调查、半结构化访谈以及电子医疗记录。定量数据使用SPSS进行描述性统计分析，定性数据则通过Atlas.ti软件进行主题分析。研究共纳入75名患者，平均年龄65岁，男性占65%，人均用药12.7种，总药片负担22.3片，PBM药片负担为8.8片。

主要技术方法包括：使用快速障碍扫描（QBS）识别依从性障碍，采用RALPH（Recognising and Addressing Limited Pharmaceutical Literacy）访谈指南评估药物相关健康素养，并依据定制干预指南（TIG）模块提供个性化建议；通过算法进行PBM剂量调整，目标减少50%药片负担；利用混合方法框架进行数据整合与分析。

覆盖范围

在369名筛查患者中，仅80名符合条件，75名同意参与。药师认为筛查过程劳动密集且低效，仅20%筛查患者可纳入研究，但脱落率较低，多因自然原因。

内容实施

六个关键干预组件中五个实施程度高，但书面总结（组件E）仅以中等程度（65.3%）交付，且患者和药师认为其效用有限。总体而言，患者、药师和处方者均认为干预提升了知识理解和治疗个体化。

频率与持续时间

三次咨询总时长约60分钟，首次咨询覆盖全部75名患者，第二次73名，第三次72名。咨询间隔时间分别为14.8±8.3天和96.7±29.8天。

干预复杂性

药师认为协议和干预材料清晰易用，但第三次咨询的描述不够明确，需额外培训支持。

促进策略

个性化培训、辅导和牵头药师的支持被视作有帮助，处方者与研究人员协作良好。

交付质量与参与者响应

患者对咨询满意度高，赞赏药师提供的信息和支持，但半结构化访谈显示，患者对药师在CKD护理中的角色期望较低，多局限于发药和交互作用检查。处方者则强调药师在信息提供、咨询和持续关注中的重要性。

实施保真度主题

通过数据整合，识别出四个IF主题：提升患者知识与理解；帮助解决PBM使用中的实际问题；改善共享决策与PBM治疗个体化；构建药师-患者关系。

可行性与临床实施

重要可行性方面包括：改进筛查流程、针对年轻和高SPC（>2.0 mmol/L）患者、个体化SPC目标及PBM剂型选择。处方者认为药师开具PBM处方和定期咨询可提升干预有效性。

研究讨论指出，PIDO-P干预以中高保真度实施，筛查效率低下是主要障碍，但IF不足并非SPC未降的原因。针对更高SPC患者和优化筛选流程可增强干预效果。与类似研究相比，本研究的覆盖率和复杂组件实施更佳，但书面总结的保真度中等，与既往研究一致。缺乏人力和财力资源、筛查低效是共同障碍。

未来研究应聚焦自动化筛查数据整合、目标患者优化（SPC>2.0 mmol/L），并在混合效果-实施设计中验证改进后干预的有效性，再推荐临床广泛应用。

综上所述，PIDO-P干预在实施保真度方面表现良好，具备临床可行性，但需进一步优化目标和个体化策略。成功调整后，该项目有望推动临床药师在PBM治疗中发挥更积极作用。

该论文发表于《International Journal of Clinical Pharmacy》，为药师介入慢性病管理提供了重要实践证据和理论框架。