冠状动脉疾病与血液透析期间心肌缺血关联性研究：基于影像学技术的探索性分析

　　本研究针对血液透析(HD)患者心肌顿抑与冠状动脉疾病(CAD)的交互作用这一临床空白，通过创新性应用冠脉CT血管成像(CCTA)、动态CT灌注和超声心动图技术，首次实现HD过程中冠脉解剖、心肌灌注和室壁运动的同步评估。研究发现HD本身即可引起心肌灌注降低和顿抑现象，而合并CAD患者则表现为更持久的心肌功能异常，为HD相关心肌病的个体化干预提供了重要影像学依据。

　　

在终末期肾病患者的治疗过程中，血液透析(hemodialysis, HD)虽然能有效清除毒素和调节电解质平衡，但每次治疗都会引发显著的生理应激。最令人担忧的是，HD过程中反复发生的心肌缺血事件——即心肌顿抑(myocardial stunning)现象，已成为导致患者心功能下降和心血管死亡率增高的重要因素。虽然既往研究证实冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)并非HD诱发心肌缺血的必要条件，但临床上HD患者普遍存在严重的动脉粥样硬化负担。这两种病理状态如何相互作用？合并CAD是否会加重HD引起的心肌损伤？这些问题至今未有明确答案。

为此，加拿大西部大学医学生物物理学系的Lisa Hur、Ali Islam等研究团队开展了一项创新性探索研究，首次采用多模态影像学技术同步评估HD过程中的冠脉解剖、心肌灌注和心室功能变化。该研究近期发表在《Kidney Medicine》期刊，为理解HD相关心肌损伤机制提供了重要见解。

研究人员采用了几项关键技术：首先通过冠脉CT血管成像(coronary CT angiography, CCTA)在HD前评估冠脉狭窄情况；利用动态对比增强CT在基线期、HD应激峰值和HD后30分钟三个时间点量化左心室整体和节段性心肌灌注(myocardial perfusion, MP)；同时采用二维超声心动图斑点追踪技术分析纵向应变(longitudinal strain, LS)来识别区域室壁运动异常(regional wall motion abnormalities, RWMAs)。研究纳入了13例维持性HD患者（伦敦健康科学中心肾科项目），所有操作均由单一操作员使用标准化透析方案完成。

研究结果呈现以下重要发现：

冠状动脉状态：通过CCTA评估，13例参与者中3例(23%)被检出无症状性多支血管CAD，左回旋支(LCx)是最常受累血管。10例未发现血流动力学显著的狭窄病变（>50%狭窄）。

整体心肌灌注：无CAD组在HD应激峰值时呈现全局心肌灌注显著降低（平均降低18.6ml/min/100g），HD后基本恢复至基线水平。而有CAD组在整个HD过程中未出现显著的整体灌注变化，但其基线及HD后灌注值均倾向于更低水平。

区域室壁运动异常：两组患者均表现出HD诱发的心肌顿抑现象。无CAD组在HD峰值时RWMA节段数量显著增加（平均增加5.1个节段），HD后部分恢复。而有CAD组不仅RWMA节段数量增加更明显（平均增加6.7个节段），且这种异常在HD结束后仍持续存在，未见明显恢复。

实验室指标与血流动力学：CAD组基线心脏肌钙蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)水平较高，且在HD过程中保持稳定升高趋势；C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平在CAD组中也显著高于无CAD组，提示可能存在更严重的血管炎症反应。

讨论与结论：

本研究首次证实HD诱导的心肌灌注减少和心肌顿抑现象可独立于CAD存在，揭示了HD本身对心肌的直接影响。更重要的是，研究发现合并CAD会加重HD引起的心肌损伤——表现为更持久的心肌灌注异常和功能恢复延迟。这种叠加效应可能导致心肌从可逆性顿抑向不可逆纤维化的转变加速。

这些发现具有重要临床意义：首先，强调了即使无症状的CAD也会显著影响HD患者的心血管反应；其次，提供了采用多模态影像技术评估HD患者心血管风险的范例；最后，为未来针对HD相关心肌病的个体化治疗策略提供了依据——特别是对合并CAD的患者，早期血运重建可能改善其长期预后。

该研究虽然样本量有限，但效应值较大（Cohen's d >0.8），结果可靠。未来需要更大样本的研究来验证这些发现，并探索针对HD患者CAD的干预措施是否能改善其心血管结局。这项工作为理解HD相关心肌病的复杂机制迈出了重要一步，最终可能改善透析和移植患者的临床结局。