基于诊断状态的慢性肾脏病管理差异：一项揭示未确诊人群巨大缺口与优化诊疗路径的观察性研究

　　本刊推荐：为解决慢性肾脏病（CKD）普遍存在诊断不足、管理欠缺的现实问题，研究人员开展了一项大规模人群观察性研究，对比分析了确诊、代理确诊及未确诊CKD患者的患病率、临床评估、肾脏保护治疗（如RASi、SGLT2i）、医疗资源利用及死亡率差异。结果表明，仅21%患者获正式诊断，且诊断状态与更佳随访、更多治疗及更高住院/死亡风险显著相关，强调了提升CKD识别准确性对优化管理的紧迫意义。

　　

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是一个全球性的重大健康挑战，据估计影响着全球约8.5亿人。它以其高患病率（成人中约6%-10%）和高死亡率著称，是导致心血管疾病死亡和直接死亡的主要原因之一。然而，CKD的早期症状隐匿，大量患者直至疾病进入晚期才被察觉，导致了治疗干预的延迟和管理的不充分。尽管存在国际指南（如KDIGO指南）推荐对高风险人群进行定期肾功能监测，并已有能有效延缓疾病进展的药物治疗方案，如肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），但在真实临床实践中，CKD的诊断率、随访监测率和规范治疗率究竟如何？不同诊断状态的患者在管理过程和健康结局上是否存在显著差异？这些问题仍有待于基于大规模人群的证据来回答。

正是在这样的背景下，由Michael Olszewski、Karl Bjurstrom、Markus Lingman、Dan Henrohn、Poyan Shojiaiyan、Magnus Garell和Bj?rn Agvall组成的研究团队，在《Journal of Nephrology》上发表了一项基于瑞典哈尔兰地区（Region Halland）人群的回顾性观察性研究。该研究旨在深入探讨被诊断为CKD、代理诊断为CKD（proxy-diagnosed CKD）和未确诊的CKD患者之间，在疾病 prevalence、临床随访、肾脏保护治疗、医疗资源利用以及死亡率等方面的差异。

为了开展这项研究，研究人员主要依托了几个关键技术方法：首先，研究数据来源于哈尔兰地区的区域医疗信息平台（RHIP），这是一个包含了2011年以来该地区所有公立和私立医疗机构临床、运营及财务信息的综合数据库，确保了数据的全面性和真实性。其次，研究人群的确定基于KDIGO指南的CKD确认标准，即持续eGFR<60 mL/min/1.73 m²（两次测量间隔≥90天）或存在蛋白尿（UACR升高），并利用ICD-10编码将患者精确分为确诊、代理确诊和未确诊三组。最后，在统计分析上，研究采用了负二项回归模型来分析住院天数，应用Cox比例风险模型来评估全因死亡率风险，并进行了按CKD分层的敏感性分析，以确保结果的稳健性。

研究结果

患者特征与患病率：

在2019年确定的20,488名符合KDIGO标准的CKD患者中，仅有21%（4,323人）拥有正式的CKD ICD诊断编码（确诊CKD），18%（3,659人）被归类为代理确诊CKD（拥有与CKD强相关的其他诊断编码，如糖尿病肾病），而高达61%（12,506人）的患者虽符合实验室标准却没有任何相关的ICD诊断（未确诊CKD）。三组患者在年龄、合并症负担和CKD分期上存在显著差异。确诊CKD患者平均年龄最大（76.4岁），合并症最多（60%有两种及以上）；代理确诊组最年轻（62.4岁）；而未确诊组年龄也较高（81.8岁）。确诊组中CKD 3-5期的患者比例最高。

临床随访与监测：

在关键指标的年度监测率上，各组存在明显差距。血压监测在确诊组中最高（88%），未确诊组为80%，代理确诊组最低（67%）。估算肾小球滤过率（eGFR）的检测总体比例为66%，其中确诊组为73%，代理确诊组仅为53%，未确诊组为66%。更为重要的是尿白蛋白肌酐比（UACR）的检测，总体率很低，仅为27%。确诊组的UACR检测率（50%）显著高于代理确诊组（20%）和未确诊组（21%）。这表明，获得正式诊断与更全面的临床监测密切相关。

肾脏保护治疗：

药物治疗方面，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）的总体使用率为45%。确诊组的使用率最高（51%），未确诊组为47%，而代理确诊组的使用率显著偏低，仅为28%。他汀类药物的使用也呈现类似模式，总体使用率为34%，确诊组为44%，代理确诊组为21%，未确诊组为35%。这揭示出代理确诊CKD患者群体在接受指南推荐的关键药物治疗方面存在明显不足。

医疗资源利用与死亡率：

确诊CKD患者的医疗资源利用强度最高，其平均住院次数和住院天数均显著高于其他两组。调整混杂因素后的负二项回归分析显示，与未确诊CKD组相比，确诊CKD组的住院天数相对风险（RR）为2.71（95% CI: 2.59-2.84），代理确诊CKD组的RR为1.38（95% CI: 1.31-1.46）。在死亡率方面，Cox回归分析显示，确诊CKD组的全因死亡风险显著更高，风险比（HR）为2.22（95% CI: 1.95-2.52），代理确诊CKD组的HR为1.31（95% CI: 1.08-1.60）。按CKD分期进行的分层分析进一步证实了这些关联在不同疾病严重程度患者中依然存在。

研究结论与意义

本研究得出结论：在真实的医疗环境中，慢性肾脏病（CKD）的诊断严重不足，绝大多数患者（尤其是代理确诊和未确诊者）未能得到及时的识别和编码。获得正式CKD诊断的患者通常年龄更大、合并症更多、疾病分期更晚，但他们也因此更可能接受指南推荐的随访监测和肾脏保护治疗（如RASi和他汀类药物）。然而，这种更充分的管理可能与更频繁的住院和更高的死亡风险相伴，这反映了该群体本身更高的疾病严重度和复杂性。特别值得关注的是，代理确诊CKD这一中间群体（占18%）虽然已被临床注意到存在肾脏问题，但其随访和治疗均处于次优状态，是当前CKD管理中的一个重要盲区。

该研究的重要意义在于：首先，它通过大规模人群数据，清晰揭示了CKD从诊断、管理到结局的全链条现状和差异，为医疗质量改进提供了精准的靶点。其次，它首次明确提出了“代理确诊CKD”这一概念并量化其规模，警示临床医生对于拥有糖尿病肾病等诊断的患者，其CKD可能同样未被充分评估和管理。最后，研究结果强烈呼吁医疗系统需要采取更加系统化和一致性的策略来提升CKD的早期识别和准确编码，确保所有CKD患者，无论其诊断状态如何，都能获得及时、规范的评估和管理，从而最终改善患者的长期预后，减轻疾病带来的个人和社会负担。