基层医疗机构“行走医院”模式下高血压同质化管理模式的实践与效果评估

　　本文基于“行走医院”创新模式，系统探讨了基层高血压同质化管理的实践路径与成效。研究通过统一血压测量、诊断评估、治疗随访及质控标准，显著提升巫山县高血压知晓率（72.85%）、治疗率（60.92%）和控制率（43.32%）（p<0.0001），为偏远地区慢性病管理提供了可推广的标准化范式。

　　

引言

随着中国居民生活水平提高和人口老龄化发展，高血压发病率呈逐年上升趋势。2015年中国18岁以上人群高血压患病率达27.9%，每年新增病例超过300万。高血压是心脑血管疾病、肾脏疾病和血管疾病的主要危险因素，通过影响靶器官结构与功能最终导致器官衰竭。在中国居民死亡因素中，心血管疾病位居首位，超过50%的心血管事件与高血压相关。高血压导致的直接经济负担每年达2103亿元，占中国卫生总费用的6.61%，给家庭和社会带来沉重负担。

中国高血压控制现状严峻，呈现"三高三低"特点：高患病率、高致死率、高致残率；低知晓率、低治疗率、低控制率。2002年高血压知晓率仅为30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。即便到2015年，"三率"也仅分别为42.7%、38.3%和14.5%，仍处于较低水平。

重庆市巫山县户籍人口约46万。2023年研究团队对辖区内福田镇和龙门街道的高血压诊疗情况进行初步调查发现：福田镇人口44876人，高血压在档1526例，治疗率38.2%，控制率14.8%；龙门街道人口10643人，高血压在档502例，治疗率40.0%，控制率14.9%。该地区高血压人群治疗率、控制率均低于全国平均水平，表明巫山县高血压防控形势不容乐观。

巫山县地处重庆东北部偏远山区，曾为国家级贫困县，人口以农村为主，属于人均医疗资源匮乏地区。因此，巫山县于2023年7月启动"行走医院"项目。"行走医院"是中国农工民主党中央联络工作委员会指导的医疗帮扶项目，基于区域医疗卫生服务现状，结合卫生行政部门推进区域医共体建设，为基层医生配备智能全科助理包和"互联网+医疗"平台，整合医疗专家资源，与各级医疗机构建立医联体，构建"县级医院-乡镇卫生院/社区卫生服务中心-村卫生室"清晰高效的分级诊疗体系，显著提升基层医疗服务能力，确保当地居民在家门口就能获得优质医疗服务。

数据与方法

一般资料

所有研究对象均来自巫山县"行走医院"项目实施区域（共13个乡镇或街道）的成年高血压患者，年龄≥18岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②居住时间≥6个月；③诊断符合《中国高血压防治指南（2024年修订版）》诊断标准，即未使用降压药物情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；或既往确诊高血压，目前服用降压药物。排除标准：①继发性高血压患者；②伴有严重合并症患者；③精神疾病患者；④妊娠或哺乳期妇女。

方法

调查参与者：全县所有乡镇街道符合条件的高血压患者均纳入研究对象。患者信息由建立档案的基层医生提供，通过面对面访谈方式进行调查。

血压控制标准：①普通高血压患者血压控制标准为≤140/90mmHg；②伴有糖尿病、冠心病或慢性肾脏病伴蛋白尿患者，如能耐受，血压控制标准为≤130/80mmHg；③80岁以上老年患者血压控制标准为≤150/90mmHg。

"行走医院"及其同质化策略：在县级医疗机构：高血压专科医师负责制定高血压防治各项标准，制定《基层高血压防治管理流程图》，系统培训基层医疗机构医务人员，全面质控治疗方案，统计分析区域高血压治疗现状，制作高血压防治视频、简报等教育材料，定期到乡镇街道开展教育活动。在乡镇医院或社区卫生服务中心：对确诊高血压患者进行全面初评，制定用药方案，开展健康教育，进行年度评估；负责难治性高血压患者上转；保障村卫生室高血压基本药物配备。在村卫生室：利用"行走医院"开展上门高血压筛查，将筛查年龄从35岁下移至18岁，将确诊高血压患者转诊初评，并将信息上传至乡镇医院进行全面评估；建立居民健康档案，开展健康教育、用药指导和随访评估。药物保障：在"带量采购和省级联盟采购"背景下，许多常用高血压药物及并发症治疗药物价格大幅下降，医疗机构可增加高血压基本药物配备比例，为高血压患者同质化治疗提供保障，满足基层医务人员和患者的用药需求。

实施流程：2023年8月开始，乡镇卫生院医生和村医首先为辖区内高血压患者建立档案，随后县医院医生对巫山县各乡镇高血压"三率"（知晓率、治疗率、控制率）情况进行评估，并指导乡镇卫生院医生和村医按标准治疗高血压患者。6个月后，县医院医生再次对各乡镇高血压"三率"进行评估。整个过程计划于2024年8月结束。

质量控制：所有调查参与者均具有主治医师及以上职称，从事心血管疾病诊疗工作5年以上。县医院设立质控小组，每批随机抽取5%的调查工作量进行复核，发现问题及时反馈研究团队。定期对所有调查区域进行督导，包括工作流程、数据存储等方面。

观察指标

各乡镇街道高血压控制状况（如知晓率、治疗率、血压控制率）；2023年8月至2024年8月对患者进行随访并收集血压数据，通过访谈记录了解患者对高血压的认知情况及用药状况。

数据分析

采用SPSS 22.0软件进行数据整理分析。分类变量数据以百分比（%）表示。鉴于各乡镇自然条件和人口特征相似，采用重复测量方差分析（ANOVA）进行统计分析。

结果

基本信息

巫山县共辖13个乡镇或街道，包括抱龙镇、福田镇、高唐街道等。2023年辖区管理高血压患者20387人，2024年管理25686人。

2023年和2024年各乡镇街道高血压知晓率、治疗率和控制率

经研究团队走访调查，巫山县下辖各乡镇街道2023年和2024年高血压知晓率、治疗率和控制率结果显示：实施管理策略前，巫山县高血压知晓率为50.35%（±7.09%SD），治疗率为42.73%（±7.20%SD），控制率为16.25%（±2.49%SD）。实施这些策略后，巫山县高血压知晓率显著提高至72.85%（±4.99%SD），治疗率提高至60.92%（±3.78%SD），控制率提高至43.32%（±3.41%SD）（p<0.0001）。

讨论

高血压是一种在静息状态下动脉血压超过正常范围的病理状态。通常成人收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg定义为高血压。根据《中国心血管健康与疾病报告2023》，2023年中国成年人群高血压患病率达31.6%，较199年的13.6%和2002年的17.7%分别增长18%和13.9%，且呈现年轻化趋势。若不治疗，高血压会增加心脑血管疾病、肾脏疾病等严重并发症的风险，包括心肌梗死、心力衰竭、缺血性卒中、脑出血和肾功能衰竭。根据世界卫生组织（WHO）和全球疾病负担研究（GBD）数据，高血压及其并发症每年导致约1040-1080万人死亡，占全球总死亡人数的10%-15%。然而研究表明，高血压相关并发症是可防可控的。收缩压每降低10mmHg或舒张压每降低5mmHg，死亡风险降低10%-15%，卒中风险降低35%，冠心病风险降低20%，心力衰竭风险降低40%。因此，高血压防控是遏制中国心脑血管疾病流行的核心策略之一。

早期研究显示城市居民高血压患病率高于农村居民。但近期研究表明农村高血压人群数量快速增长，这可能与生活方式改变、老龄化进程加快以及农村慢性病防控能力相对薄弱有关。农村居民高血压知晓率、治疗率和控制率通常低于城市居民。本研究也支持这一发现。在"行走医院"项目干预前，巫山县各乡镇街道高血压患者的知晓率、治疗率和控制率普遍处于较高水平。由于农村地区医疗资源短缺，农村高血压患者可能面临更大的心血管疾病风险，需要特别关注和加强干预措施。

造成这种情况的原因可能有：1.居民缺乏健康意识和高血压防治知识，存在诸多认知误区，如服药晚、凭感觉用药、血压下降就停药等，无法坚持系统治疗；2.基层医疗卫生机构医务人员大多为全科医生，未经过专业培训，无法全面评估患者病情，无法进行规范化的个体化干预；3.基层降压药物品种较少，使用过程中存在许多不合理现象，如重复用药、联合用药方案不合理、使用非长效降压药物、广泛使用国产传统固定复方制剂等。

中国《基层高血压防治指南》指出，基层医疗卫生机构是高血压管理的"主战场"，其管理水平将直接影响中国心脑血管疾病的未来趋势。因此，基层医疗卫生专业人员对高血压的规范化管理和治疗至关重要。这需要为基层医疗卫生专业人员制定统一的高血压诊疗标准和质控方案，提高其高血压防治水平，实现全区高血压患者的同质化、规范化治疗。

本研究整合"行走医院"平台，建立区域医疗服务体系，构建以县级医院为顶层、乡镇卫生院为中介、村卫生室为基础单元的三级体系，促进县、乡、村三级医疗机构的协作和资源高效配置，旨在提升基层医疗卫生服务。项目将村卫生室转变为健康管理的关键站点，为全人群提供全面、优质的全生命周期护理，努力确保疑难杂症在县域内解决，基本医疗需求在村级满足。这一举措极大地惠及广大社区，特别是老年、残疾或行动不便人群，为其提供便捷的医疗服务。

除此之外，我们还采用了基于"行走医院"模式的同质化管理策略。该策略通过建立三级联动诊疗体系，整合医疗资源，提高医疗服务质量，加强居民健康教育活动，旨在提高高血压患者的管理效果。经过一段时间的努力，研究结果显示巫山县高血压患者"三率"显著提高。根据"健康中国2030"规划，到2030年，我国30岁及以上居民高血压知晓率不应低于65%，规范管理率不应低于70%，治疗率和控制率也应持续提高。这一改善不仅证明了基于行走医院的同质化管理策略的有效性，也为巫山县实现"健康中国2030"规划提出的目标奠定了基础。

结论

综上所述，基于"行走医院"的同质化管理模式显著提高了巫山县高血压知晓率、治疗率和控制率。我们将在巫山县进一步巩固这一策略。我们相信通过推广该策略，可以更有效地利用有限的医疗资源，提高基层医疗服务能力。我们期待建议下一步在重庆东北部山区更广区域实施该策略，为政府慢性病管理领域决策提供科学依据，促进形成更完善、高效的慢性病防控体系。通过这样的努力，我们期望为提高全民健康水平做出积极贡献。

伦理声明

重庆市巫山县人民医院伦理委员会基于研究者就研究进行的主动申报，根据《人体生命科学和医学研究伦理审查办法》第三十二条，确认本研究免于伦理审查。

披露

作者报告本研究无利益冲突。