将成本效益分析纳入继续医学教育（CME）结局评估的时代已经到来

　　本综述系统回顾了继续医学教育（CME）领域中成本效益评估的缺失现状，强调了在（CE/CME）中纳入成本效益分析对证明其作为价值驱动因素的重要性，并提出了克服数据、方法及文化障碍的实用策略，旨在推动医学教育向更高效、更可持续的价值型模式转型。

　　

ABSTRACT

我们的专业在推进临床知识、专业发展和患者护理方面享有盛誉，并且我们持续分享和完善最佳实践。然而，价值的一个重要方面却很少受到关注——教育资源是否被尽可能有效地用于实现有意义的结局。本文基于近期一篇系统性文献综述，该综述发现只有一小部分CME专业文献衡量甚至提及成本或成本效益相关概念。本文深入探讨了该领域为何对探索成本效益犹豫不决，包括与数据获取和分析、复杂性以及与教育使命的感知错位相关的现实挑战。本文也强调了在继续教育/继续医学教育（CE/CME）中考虑成本效益的真实机遇和实际步骤，以在最大化学习效果的同时降低风险。通过将成本与传统教育结局一同审视，提供者可以更好地展示我们工作的全部价值。评估成本效益并非将教育变成财务运算，而是要表明分配给CE/CME的宝贵资源得到了最明智的分配，以改善患者护理。这一视角可以帮助CME提供者在一个日益关注价值的环境中，积极主动地承担起领导角色，展示一个全新的教育价值维度。

Background

理解经认证的继续医学教育（CE/CME）的价值，其焦点理所当然地放在与知识、信心、能力、患者护理的改变以及患者健康状况改善相关的教育结局上。然而，价值的一个基本方面在CE/CME文献中却很少受到关注——即理解成本效益。鉴于越来越需要展示影响力并证明对专业教育的投资是合理的，近期的一篇系统性文献综述试图探究成本与成本效益相关概念在教育结局测量和CE/CME活动的文献中出现的频率。这是一项针对经认证的CE/CME背景下成本相关评估的频率和性质的结构化评估。其发现揭示了该领域存在巨大的差距和机遇，以在医疗保健生态系统中提供更全面、并可能更具影响力的价值证明。本文简要总结了该综述，并进一步讨论了成本效益考量在CE/CME中的相关性和机遇。

A Systematic Literature Review of Cost-Effectiveness in CE/CME

虽然继续专业发展（CPD）对医疗保健领域的终身学习至关重要，但经认证的CE/CME活动需要投入大量的时间和资源。仅2024年，美国继续医学教育认证委员会（ACCME）认可的提供者就报告了超过37亿美元的总CME收入，其中包括20亿美元的注册费。然而，经济价值和结局很少被纳入已发表的CME评估中。为探究这一差距，Dietze和Frimpter（2024）进行了一项系统性综述，研究成本和成本效益是如何在CE/CME文献中被考虑的。

该综述筛选了约1000份来自过去10年（截至2023年3月）的同行评审和灰色文献记录，最终仅纳入32份（3%）在经认证的CE/CME活动结局背景下提及或评估了成本相关概念的文献。即使研究仅一般性地提及成本（例如将成本列为参与障碍）而未报告任何成本相关数据，也被纳入。在纳入的32篇出版物中，27篇（84%）涉及CE/CME活动的成本或成本效益。然而，近60%的研究仅提及成本而未提供任何数据，通常将活动描述为“低成本”或将成本视为障碍。只有13项研究（41%）报告了至少一个成本相关变量。这些变量包括人均成本、每单位教育改善的成本（例如，每知识得分百分比提升的美元成本）或由行为改变模拟出的成本节约。少数论文探讨了招募或交付模式、CME形式或财务支持结构。只有两项研究评估了CME活动的成本及其对医疗资源使用的潜在影响。

研究结果表明，成本效益在经认证的CE/CME活动文献中很少被考虑。一些提供者可能在内部评估成本，但这些信息很少在文献中分享。同时，CE/CME专业人士与卫生经济学与结局研究（HEOR）专业人士之间就衡量与价值医疗原则相符的结局方面的合作也很有限。值得注意的是，许多被排除的研究评估的是非认证的教育活动，例如员工培训或质量改进项目，这表明经济评估可能存在于经认证的CME生态系统之外。尽管如此，有限数量的出版物突显了一个错失的机遇。

综述结果强调了一个关键差距。尽管对CME投入巨大且其益处已得到证实，但很少有研究评估其经济价值。因此，鼓励提供者报告成本相关结局，以帮助证明CE/CME是医疗保健中的价值驱动因素。当教育预算受到审查时，成本效益数据可以加强争取持续或扩大支持的理由。更广泛地说，这些证据有助于确立CE/CME作为实现医疗保健“三重目标”（改善健康、提升患者体验和降低成本）不可或缺的合作伙伴地位。

Demystifying Cost-Effectiveness in CE/CME

尽管人们对展示继续教育的更广泛价值越来越感兴趣，但文献中缺乏讨论表明，大多数提供者对评估或报告成本相关结局犹豫不决。几种可以理解的担忧和看法可能导致了这种不情愿。首先，鉴于该领域缺乏先例，对于成本效益在教育背景下的含义可能存在概念上的不确定性，并且担心此类评估可能暗示对某项活动是否“物有所值”的判断。

在许多情况下，成本效益被误解为狭隘的投资回报率（ROI），一种关注利润率或收入 generation 的商业指标。这种框架与CME的教育使命不符，后者立足于改善临床知识、专业发展，并最终改善患者护理和健康。然而，真正的医疗保健成本效益分析，进而延伸到CME，是关于理解资源是否被最有效地用于产生有意义的结局。这是一个基于价值的框架，考虑了所投入的与所实现的之间的关系，包括质量、安全、可及性、公平和可持续性方面的改善。

医疗保健政策中的成本效益研究长期面临类似的担忧。考虑到影响人们生活的 inherently 复杂的医疗决策和个人情况，量化临床干预价值常常令人感到不适。这些评估必须 navigate 伦理、情感和方法学的敏感性，包括如何衡量结局、如何为健康或生活质量的改善赋值，以及如何在不将护理简化为一系列财务投入的情况下解释成本影响。随着时间的推移，HEOR领域已经制定了周密的方法和报告标准，以帮助确保成本效益分析得到严谨进行和负责任地解读。CE/CME可以借鉴并建立在医疗保健价值评估领域的这一演变之上。

与其询问单个教育活动是否“值得其成本”，一个更具建设性的方法是问：我们是否在以最大化学习者、患者和系统积极结局的方式使用我们有限的教育资源？

这一框架认识到，花在CE/CME上的每一美元都是无法用于他处的美元，而展示效率和影响力有助于确保教育项目的长期可持续性。

医疗保健成本效益研究中的关键考量，例如目标和结局的清晰度、方法和假设的透明度以及适当的分析和报告，也可以为CE/CME评估提供信息。与任何教育结局测量工作一样，在进行成本分析时，明确定义目标和结局至关重要。重要的是，这些评估不需要复杂或繁重。一个比较人均成本，或每单位知识或能力提升百分比成本的简单分析，在具体情境下解读时可能就很有意义。另一个可能支持早期量化教育有效性努力的直观指标是“需教授数”（N2T2）。这是指需要多少名学习者才能有一人实现教育结局的 meaningful 改变。其概念类似于用于将临床试验结果解读到临床实践的“需治数”（NNT），N2T2将抽象的结局转化为可操作的单元，可以在提供者和支持者之间 harmonise 关于影响和价值的讨论。与医疗保健一样，方法的严谨性应与干预的规模及结果的预期用途相称。

评估CME中的成本效益并非将教育简化为金钱，而是要展示负责任的管理。它关乎确保教育策略与我们旨在实现的结局保持一致，并且我们能够向利益相关者阐明这种一致性，而这些利益相关者自身也面临着越来越大的提供价值证据的压力。随着医疗保健持续向基于价值的模式发展，教育也必须如此。通过采用深思熟虑且平衡的成本效益方法，CE/CME提供者可以帮助确保其工作不仅被认可为有意义，而且是必不可少的。

Benefits of Evaluating Cost-Effectiveness in CE/CME

将成本效益评估加入教育结局测量可以为教育者、医疗系统、资助者，以及最重要的患者带来若干引人注目的益处，通过加强将继续教育作为价值医疗关键组成部分的论证。

评估CE/CME活动的成本效益有助于更明智的决策，因为它阐明了教育投资如何转化为可衡量的改善。提供者和支持者可以识别项目设计和实施的哪些要素对改善知识、信心、能力和结局具有最大的影响和效率。这反过来又有助于将资源优先分配给能为临床和系统层面结局带来最大效益的方法。

成本效益评估可以增强项目的可信度和透明度。随着医疗保健组织和资助者日益寻求证明每一美元支出的合理性，展示CME既有效又高效有助于巩固其作为价值生成策略的角色。这对于依赖机构或行业资助的提供者可能尤为重要，能够展示经济影响可以加强持续的支持。

展示成本效益可能为新的资助模式打开大门。新兴的基于价值的教育倡议，其激励不仅取决于参与度，还取决于可衡量的改善，需要结局和资源使用两方面的证据。影响质量指标（如降低医院再入院率或改善护理协调）的认证活动可以直接促进医疗系统效率，并将CME定位于更广泛的基于绩效的生态系统中。通过这种方式，CE/CME在推进价值医疗方面具有天然的作用，通过使临床医生与 evolving 指南保持一致，支持关于 appropriateness 标准和共享决策的教育，并强化最佳实践和定制化护理路径。这些目标中的每一个都有成本影响，其中许多是可以估计或模拟的。例如，改善对抗菌药物管理指南的遵守可能会减少抗菌素耐药性、住院率或相关治疗成本。同样，遏制影像学检查或侵入性程序过度使用的教育可以在提高护理质量的同时带来可观的节约。值得注意的是，系统性综述强调了错失了将认证CE/CME与质量改进倡议更紧密结合的机会，指出了一个未来合作的关键领域。

评估成本效益可以刺激CME设计和交付的创新。当教育结局测量能够报告效率以及教育效益时，提供者可能会发现更多想法和鼓励来设计既 scalable 又有效的活动。这种转变可以为我们持续改进和战略投资于教育的文化增加一个新的维度。

Barriers and Opportunities to Advancing Cost-Effectiveness Evaluation in CE/CME

承认限制成本效益评估在CE/CME中被考虑和采纳的实际障碍非常重要，这些障碍包括技术、结构甚至文化领域，它们虽重要但并非不可逾越。

Understanding the Barriers

归因是评估成本效益的一个突出挑战。教育活动很少是临床决策或患者结局的唯一驱动因素。实践改变通常是干预措施、指南、组织激励、同行影响和系统层面因素复杂相互作用的结果。即使对经验丰富的提供者来说，孤立出CE/CME活动的具体影响也可能感觉难以捉摸。尽管如此，深思熟虑的评估设计、协调的数据源和清晰的分析策略可以产生有意义的见解，特别是当成本效益是更广泛价值框架的一部分时。

信息和分析资源的获取是另一个常见障碍。许多提供者无法看到下游指标，如医疗资源利用、成本索赔或电子健康记录，因此难以衡量对再入院、诊断测试或用药依从性等结局的影响。然而，这一挑战也提供了一个与医疗系统、质量改进团队和学术研究人员建立伙伴关系的机会，他们可以帮助弥合数据鸿沟，同时加强CME在价值医疗中的可信度和整合度。成本效益分析中的常见局限性，包括结果因项目设计、教学方法、目标结局以及数据质量和可用性而异的 variability，也应随着我们专业的实践推进而被考虑。

CE/CME领域内的文化和历史规范也扮演着角色。传统的评估实践强调参与者对活动的满意度、知识、信心和能力的变化。一些提供者可能担心纳入成本评估可能会削弱教育使命，或者可能被感知为 transactional。然而，成本效益并非将学习商品化，而是要展示全面的价值。正如医疗保健提供者努力提供高效、高价值的护理一样，CE/CME提供者也可以努力提供高效、高价值的教育。将成本效益框定为教育效益的补充而非替代，有助于将文化转向更广泛的结局问责制。

能力限制是另一个实际障碍。很少有CE/CME团队拥有经济分析或建模的内部专业知识，但这也是与拥有相关技能和共同目标的质量改进团队合作的另一个机会。这样的伙伴关系可以解锁评估医疗保健服务中深度教育影响的新方法。

最后，存在合理的担忧，即CE/CME中的成本效益结局可能被用于量化行业支持者的投资回报。然而，应用标准化方法，并辅以严谨和透明性，基于证据的需求评估以及与临床实践指南保持一致的教育内容，有助于减轻这些担忧。

Pragmatic Recommendations for Practice, Policy, and Funding

为应对这些挑战并使成本效益评估更易实现，我们的专业可以采用一个务实、可扩展的框架：

1. 1.
   使对话常态化
   成本效益不应被视为一种威胁，而应被视为一种专业责任和机遇，以在改善教育结局的同时提高教育效率。公开讨论成本也有助于支持透明度，并提升CE/CME在价值医疗中的作用。
2. 2.
   扩展衡量范围
   CE/CME结局可以演进到包含简单、有意义的成本衡量指标，这些指标不需要高级建模，并且可以作为常规活动评估的一部分进行收集，例如人均成本、每单位知识增益的成本或与N2T2相关的成本。
3. 3.
   多学科合作
   与HEOR专业人士、研究人员和质量改进团队的工作伙伴关系可以促进数据获取、分析支持以及强化可靠的方法。
4. 4.
   采用分层评估框架
   并非每项活动都需要完整的经济分析。一个分层模型可以从报告每学习者每单位教育效益的成本开始。随着时间的推移，评估可以基于预期的行为变化来估计下游医疗资源的使用，最终提供者可能进行完整的成本效益建模，例如通过减少30天再入院率带来的经济效益。
5. 5.
   标准化工具和解决方案
   专业协会和认证机构可以通过发布指南或共识声明、开发工具包以及支持成本效益指标和最佳实践的知识库来发挥领导作用，以规范跨项目的报告和比较。医疗保健和绩效评估中使用的标准和实践，例如CHEERS和PRECOG框架，可以为设计和进行成本分析提供指导和结构。

总之，这些初步步骤可以在CE/CME的持续演进和可持续性方面带来切实的进展。对提供者而言，阐明经济价值的能力可以加强拨款申请和长期战略规划，同时巩固CE/CME作为医疗保健干预（而不仅仅是教育服务）的可信度。对提供者和合作伙伴而言，了解CE/CME的成本效益有助于整合和推动优化影响与效率的项目设计创新。对认证机构而言，有机会在支持活动报告中深思熟虑地评估成本相关结局方面引领该领域，以鼓励实验并帮助设定质量基准。

Moving Forward

成本效益评估旨在证明教育非常值得投资，以帮助改善临床实践和患者护理。通过拥抱一个更包容、更全面的价值定义本身，我们可以更充分地阐述我们专业对医疗保健的贡献。这不是一个新想法。新的是要明确承认并推动成本作为认证医学教育中的一个变量的相关性。通过以实用、可扩展的解决方案应对当前的障碍，CE/CME界可以从意向走向影响。像N2T2这样的工具提供了一种切实的方法来连接教育结局和效率，为基于价值的评估提供了一个有意义的切入点，而不需要复杂的经济建模。教育价值的演进不仅关乎驱动更好实践和患者护理的结局，还关乎更可持续地做到这一点。经过深思熟虑和建设性处理的成本效益评估，是实现这一目标最有希望的途径之一。