经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗疼痛性单节段许莫氏结节：临床疗效与安全性评估

　　本综述系统评估了经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）治疗疼痛性许莫氏结节（SNs）的临床疗效。研究通过回顾性分析13例患者数据，证实PELD能有效清除退变椎间盘组织，显著改善疼痛评分（VAS）和功能障碍指数（ODI），术后MRI验证了病变清除效果，且无神经根损伤等严重并发症，为保守治疗无效的SNs相关椎间盘源性腰痛提供了微创治疗新选择。

　　

Abstract

Introduction

许莫氏结节（Schmorl’s Nodes, SNs）是指椎间盘组织通过终板突入椎体的疝出性病变，常与退行性椎间盘疾病（Degenerative Disc Disease, DDD）相关。疼痛性SNs可导致与DDD相关的椎间盘源性下腰痛。既往研究表明，经皮内镜下腰椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）对退行性脊柱疾病具有良好疗效。本研究旨在回顾性评估PELD治疗疼痛性SNs的临床效果。

Objective

评估PELD治疗疼痛性SNs患者的临床疗效与安全性。

Methods

2020年2月1日至2023年2月1日期间，共纳入13例因疼痛性SNs导致椎间盘源性腰痛、并经术中椎间盘造影证实后接受单节段PELD手术的患者。回顾性分析其临床资料，记录术前及术后1天、6个月、12个月的疼痛视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI），并在术前及术后1个月进行腰椎磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）评估。

Results

所有13例患者均成功接受PELD治疗，术后VAS和ODI评分均显著改善。术后腰椎MRI显示，SNs腔内的退变椎间盘组织已被清除。未出现感染或神经根损伤等手术相关并发症。

Conclusion

术后MRI证实PELD可有效清除退变椎间盘组织，显著改善疼痛和功能状态，且手术安全性良好。本研究证明PELD是治疗SNs所致椎间盘源性腰痛的有效方法。

Plain Language Summary

New knowledge added by this study

本研究首次提供初步证据支持PELD这一微创手术用于治疗疼痛性许莫氏结节；通过术后MRI首次证实该方法可清除损伤的椎间盘物质；研究还提供了症状缓解可持续长达27个月的早期证据。

Implications for clinical practice or policy

对于其他治疗效果不佳的SNs相关腰痛患者，PELD可作为一种安全有效的选择；MRI和椎间盘造影有助于筛选适合该手术的患者；本研究结果可能支持PELD在符合条件的病例中更广泛地应用，并减少开放手术的需求。

Introduction

下腰痛是成年人中普遍且重要的临床问题，发病率约80%。多项研究已确定，退行性椎间盘疾病（DDD）和腰椎间盘突出是下腰痛最常见的原因之一。

1927年，Christian Georg Schmorl首次将许莫氏结节（SNs）描述为椎间盘物质穿过终板突入椎体。SNs是一种良性病变，检出率在2%至76%之间。

尽管SNs通常为无症状的偶然发现，但其与腰痛的关系仍存在争议。近期研究表明，有症状的SNs常伴有MRI可检测到的特征，如邻近骨髓水肿和Modic型终板改变。这些病理表现可能反映了软骨下终板微骨折和局部炎症反应，激活伤害性感受器，从而导致椎间盘源性下腰痛。先前研究已指出SNs与DDD之间存在关联，进而可能引起椎间盘源性腰痛。然而，影像学改变与脊柱病理之间的确切关系仍存在争议。

椎间盘源性下腰痛起源于内部椎间盘结构破坏所产生的退变椎间盘物质。神经通过退变椎间盘中的径向裂隙长入髓核，此过程伴随疼痛相关炎症介质和细胞因子的释放，包括肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF）、P物质和白介素等。研究表明，SNs所致的终板损伤是椎间盘源性疼痛的重要原因。

椎间盘造影是诊断椎间盘源性下腰痛的金标准，其通过向椎间盘内注射造影剂诱发出与患者平时一致的下腰痛。当MRI显示邻近SNs的终板出现Modic-I改变（即T1加权像T1WI上信号强度降低，T2加权像T2WI上信号强度增高），且椎间盘造影在包含SNs的节段诱发出一致下腰痛时，高度怀疑为SNs相关的椎间盘源性下腰痛。

对于保守治疗至少3个月无效的疼痛性SNs所导致的独特椎间盘源性腰痛，需考虑手术治疗。此前已有报道称腰椎椎体间融合术、脊柱减压术和椎间盘阻滞术等手术方法可改善SNs症状，但这些研究均限于小样本量或个案报告。

微创手术已证明，对于退行性脊柱疾病，经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）相比开放手术具有更优的治疗结果。迄今为止，仅有少数研究报道了使用微创手术治疗疼痛性SNs。因此，本研究旨在评估PELD治疗经术中椎间盘造影和MRI证实的、由疼痛性SNs引起的椎间盘源性下腰痛的临床疗效和安全性。

Materials and Methods

Patient Population

回顾性评估了2020年2月1日至2023年2月1日期间接受使用Yeung内镜脊柱系统（Joimax GmbH Instrument Co.）进行的单节段PELD的13例患有症状性SNs的患者。

Ethics Approval

本研究及方案经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准（2024-5-16-3）。由于研究为回顾性且使用匿名化数据，免除个体知情同意要求。所有患者信息处理均遵循《赫尔辛基宣言》原则和机构数据保护政策。

Inclusion and Exclusion Criteria

纳入标准包括：保守治疗至少3个月无效的腰痛患者；VAS评分≥7分；脊柱MRI显示腰椎椎体终板处SNs，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；术前腰椎CT显示SNs位于终板后三分之一；仅接受PELD治疗；椎间盘造影证实SNs所在节段可诱发一致疼痛；有系统术后随访。

排除标准包括：多节段DDD伴椎间盘源性腰痛；CT或MRI显示其他腰痛原因（如腰椎管狭窄、椎间盘突出、骨折或恶性病变）；脊柱滑脱、侧弯等畸形；椎间盘造影在目标节段呈阴性。

Surgical Procedure

所有手术由经验丰富的脊柱外科医生完成。患者俯卧于Jackson手术台，使用Yeung内镜脊柱系统进行PELD。手术区域消毒铺巾后，于中线旁开8–13 cm处确定进针点，与水平面成角20°–30%。在透视引导下，将18号脊柱针经纤维环插入髓核，注入造影剂行椎间盘造影，诱发出一致下腰痛即为阳性（图4）。阳性者行PELD：经导丝置入一系列扩张器，局部关节突注射0.5%利多卡因10 mL，使用锥形套管铰除部分关节突，将工作通道置入SNs腔附近，内镜下用器械和双极射频清除蓝染的退变椎间盘组织。完全清除后退变终板周围行射频消融（Radiofrequency Ablation, RFA）去神经处理，使用双极射频探头（MC301, BONSS），功率23 W，COAG模式，每点作用3–4秒。最后取出内镜，经工作通道向椎间盘内注射0.5%利多卡因和倍他米松行椎间盘阻滞，缝合切口。

Clinical Evaluation

多数患者术后4–6小时即在腰围保护下开始行走，老年或有合并症者延迟至术后第二天。所有患者恢复顺利，无严重并发症，术后24–48小时内出院。记录术前、术后1天、1个月、6个月、12个月及末次随访时的VAS评分、ODI评分和改良MacNab标准。所有患者于术前和术后1个月行腰椎MRI，以验证SNs腔内外退变椎间盘组织是否被清除（图5）。

Data Analysis

使用SPSS 23.0软件进行数据分析。连续变量以均数±标准差表示，分类变量以频数（%）表示。采用配对t检验比较术前术后不同时间点的VAS和ODI值，P<0.05认为有统计学意义。

Result

Baseline Data

共纳入13例患者（男5例，女8例），平均年龄52.54岁（43–66岁），平均随访20.62个月（15–27个月）。

Surgical Dates

平均手术时间61分钟（45–85分钟）。手术节段：L2-3为3例，L3-4为3例，L4-5为5例，L5-S1为2例（表1）。13例患者中，1例（7.7%）于术后13个月因腰痛缓解不显著、MRI显示SNs范围和信号增加而接受后路腰椎椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF）翻修，术后疼痛缓解。未出现感染、复发椎间盘突出、神经根损伤等其他并发症。

Clinical Evaluation

术后患者临床改善显著。VAS和ODI评分在术后1个月、6个月、1年及末次随访时均较术前显著改善（表2）。术后6个月改良MacNab评分：优（4分）8例，良（3分）3例，可（2分）2例，差（1分）0例（图6）。

Discussion

关于SNs的病因存在多种假说，包括发育因素、退变、创伤史和终板下坏死等，但尚未达成共识。同样，SNs与腰痛之间的联系也存在争议，虽有椎间盘退变和终板创伤等机制提出，但确切的病理生理关系仍不明确。

SNs可能源于软骨下终板骨坏死，导致椎间盘物质通过纤维环裂隙疝入椎体，这是退行性椎间盘疾病的常见特征。另有研究认为SNs的形成与椎体血管异常有关。

尽管大多数SNs无症状且无需手术干预，但某些SNs亚型可能通过多种病理生理机制导致下腰痛。本研究所有患者经术中椎间盘造影均证实椎间盘物质疝入椎体并可诱发出一致腰痛。基于此，我们认为这些患者的腰痛可能来源于SNs周围的退变椎间盘物质，这是一种特殊类型的椎间盘源性疼痛。

疼痛性SNs患者腰痛的确切病理起源尚不清楚。既往研究表明，伴有Modic-I型改变的SNs患者群体发生腰痛的风险增加。终板的Modic-I改变常与内部椎间盘结构破坏、终板骨炎急性期和骨髓水肿相关。受SNs损害伴急性骨髓水肿的软骨终板是椎间盘源性疼痛的关键原因，因为它们通常被认为是椎间盘材料的组成部分。这些因素共同可能导致了一种独特形式的椎间盘源性下腰痛。

对于保守治疗至少3个月无效的疼痛性SNs患者，应考虑手术治疗。后路腰椎椎体间融合、神经阻滞、后路减压和椎间盘阻滞等方法在治疗疼痛性SNs中显示出良好效果。2004年，Hasegawa等报道采用自体髂骨移植和侧方椎体Z板腰椎椎体间融合术治疗女性症状性SNs所致严重慢性腰痛取得显著改善，术后腰痛缓解，两年随访时L2-L3节段达到融合。基于该个案，Hasegawa主张采用椎间盘造影诊断疼痛性SNs。Peng等报道了21例疼痛性SNs患者接受前路腰椎椎体间融合（Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF）、后路腰椎椎体间融合（PLIF）或后外侧融合术后效果良好，末次随访时融合率达86%。这表明终板神经密度与纤维环神经相当，提示受SNs影响的软骨终板可能是症状患者椎间盘源性腰痛的原因。Neves等报道了通过椎间盘内减压不融合、不使用内固定成功治疗疼痛性SNs的案例。椎间盘和椎体由神经丛支配，这些神经丛与交通支分支相连。Jang等报道使用甲哌卡因和造影剂混合液阻滞交通支可改善疼痛性SNs患者的症状。这些案例与本研究对比总结于表3。

与典型DDD所致腰痛不同，症状性SNs相关的慢性腰痛可能代表一种独特类型的椎间盘源性疼痛，需要不同的手术策略。微创技术和器械的创新表明，PELD治疗退行性脊柱疾病的疗效与开放手术相当，甚至可获得更好的生活质量。本研究首次通过Modic-I型改变和术前CT定位（SNs位于终板后三分之一）筛选患者，建立工作通道清除SNs周围退变组织并行终板去神经，从而缓解SNs相关腰痛。术中工作通道应朝向SNs以优化椎间盘组织清除。据我们所知，这是首项报道PELD有效治疗疼痛性SNs的研究。

本研究的一个局限性是样本量较小。由于符合严格诊断标准（椎间盘造影阳性、MRI特征一致）的症状性SNs罕见，且需保持队列同质性，仅纳入少量患者。虽未进行正式的效能检验，但患者群体的统一性和手术技术的一致性支持了研究结果的内部有效性。此外，尽管部分患者随访时间长达27个月，但评估结果持久性仍显不足。未来需要前瞻性、随机、多中心的大样本研究来验证和扩展这些发现。

Conclusion

本研究初步评估了PELD治疗疼痛性许莫氏结节所致椎间盘源性下腰痛的临床疗效和安全性。所有入组患者疼痛和功能残疾均得到显著且持续的改善，且未观察到重大手术并发症。这些结果表明，对于经保守治疗无效的症状性SNs患者，PELD是一种有前景的微创手术方法。

Ethics Approval

本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准（2024-5-16-3）。

Disclosure

作者声明本研究无利益冲突。