甲状腺细胞学诊断的嗜酸性细胞肿瘤恶性化的预测因素：一项单中心分析

《Asian Journal of Surgery》：Predictive factors for malignancy in cytologically diagnosed oncocytic cell neoplasm of the thyroid: A single-center analysis

　　甲状腺 Hurthle 细胞瘤术前诊断困难，本研究纳入174例患者分析肿瘤大小、性别、年龄及TIRADS分级与恶性风险的关系，发现肿瘤≥1.83cm时恶性风险显著增加（AOR=4.22, 95%CI 1.18-15.09, p=0.0268），但性别和TIRADS分级无显著关联。结论强调诊断性甲状腺切除术的重要性，并建议将1.83cm作为参考阈值。

　　本研究聚焦于甲状腺中的 Oncocytic（Hurthle）细胞肿瘤（OCNs），探讨了如何在术前更准确地区分良性和恶性肿瘤，以优化患者的治疗策略。OCNs 是一种源自滤泡细胞的甲状腺病变，其特征在于细胞质中大量线粒体的积累，从而导致细胞呈现嗜酸性外观。这类肿瘤在临床诊断中具有一定的挑战性，尤其是在细针穿刺活检（FNA）中，往往难以明确其良恶性，从而可能导致不必要的手术治疗。因此，识别术前能够预测恶性风险的指标，对于改善患者的预后和减少过度干预具有重要意义。

### 一、OCNs 的病理特征与诊断挑战

OCNs 作为甲状腺的一种特殊类型病变，其细胞形态和生物学行为与常规的甲状腺癌有所不同。线粒体的异常积累是其显著的病理特征之一，这种变化不仅影响细胞的形态学表现，还可能与肿瘤的恶性潜能相关。然而，OCNs 的诊断主要依赖于 FNA，但 FNA 在区分良性和恶性肿瘤方面存在一定的局限性。这主要是因为 OCNs 的细胞学特征在良性和恶性之间可能存在重叠，导致难以准确判断其性质。例如，恶性肿瘤可能表现出细胞核的异型性、侵袭性生长模式等特征，而这些特征在某些良性病变中也可能出现。因此，尽管 FNA 是一种快速且微创的诊断方法，但在某些情况下，它可能无法提供足够的信息以明确肿瘤的良恶性。

在实际临床操作中，医生通常会结合 FNA 的结果与其他影像学或实验室检查数据，例如超声检查（TIRADS 分类）和患者年龄、性别等基本信息，来进行综合评估。然而，目前的研究表明，性别和 TIRADS 分类在预测 OCNs 的恶性潜能方面并不具有显著的相关性。这提示我们，仅依靠这些传统指标可能无法有效提高诊断的准确性。因此，探索其他可能的预测因素，尤其是肿瘤大小，成为研究的重点。

### 二、肿瘤大小作为预后指标的研究进展

近年来，肿瘤大小被广泛认为是评估甲状腺肿瘤恶性风险的重要指标之一。在 OCNs 的研究中，也有学者提出肿瘤大小可能与肿瘤的生物学行为和临床预后密切相关。然而，对于 OCNs 的具体大小阈值，目前尚无统一标准。一些研究认为，肿瘤直径大于 2.0 cm 的患者更可能患有恶性肿瘤，而另一些则认为 3.0 cm 是更合理的临界值。这种分歧可能源于不同研究人群的差异、样本量的限制以及诊断标准的不一致。

本研究通过回顾性分析 Chi Mei 医疗中心 2012 年至 2023 年间接受 FNA 检查并最终接受甲状腺手术的 174 名患者，发现肿瘤大小与恶性风险之间存在显著相关性。具体而言，当肿瘤直径达到 1.83 cm 时，其对恶性风险的预测能力较强，调整后的比值比（AOR）为 4.22（95% 置信区间：1.18–15.09），且 p 值为 0.0268，表明这一临界值具有统计学意义。这一结果与一些先前研究的发现相呼应，即肿瘤大小是 OCNs 恶性风险的重要预测因素之一。然而，值得注意的是，肿瘤大小并非唯一决定因素，它只是众多可能影响肿瘤良恶性的变量之一。

在本研究中，通过二元逻辑回归模型进一步验证了这一发现。模型显示，肿瘤大小 ≥1.83 cm 与恶性风险显著相关，而肿瘤大小 ≥2 cm、≥2.5 cm 或 ≥3 cm 的阈值则未表现出显著的预测能力。这表明，1.83 cm 是一个更为敏感的临界值，能够更早地识别出可能具有恶性潜能的肿瘤。此外，研究还指出，尽管肿瘤大小是一个重要的预后指标，但其预测能力仍然有限，模型的曲线下面积（AUC）仅为 0.6734，表明其在区分良恶性方面具有中等的判别能力。因此，在临床实践中，医生应结合其他指标，如细胞学特征、影像学表现以及患者的个体情况，来综合判断肿瘤的性质。

### 三、FNA 在 OCNs 诊断中的局限性

FNA 是目前甲状腺结节评估的首选方法，因其具有微创、快速、成本效益高等优点，被广泛应用于临床。然而，在 OCNs 的诊断中，FNA 存在一定的局限性。一方面，OCNs 的细胞学特征可能与某些良性病变相似，例如滤泡性腺瘤和结节性甲状腺肿，这使得 FNA 无法准确区分其良恶性。另一方面，FNA 的结果可能受到取样偏差、细胞学特征的主观判断等因素的影响，从而降低其诊断的可靠性。

为了弥补 FNA 的不足，研究者们提出了多种辅助诊断方法，包括影像学评估、分子生物学检测等。然而，这些方法在实际应用中仍面临一定的挑战，例如成本高、操作复杂、普及性有限等。因此，寻找一种能够有效提高 OCNs 诊断准确性的方法，仍然是当前研究的重点之一。本研究通过分析 FNA 与手术后的病理结果之间的关系，发现 FNA 的诊断结果并不能完全反映肿瘤的生物学特性，因此，术前诊断仍需依赖于进一步的影像学和病理学评估。

### 四、手术方式的选择与临床管理策略

在 OCNs 的治疗方面，手术仍然是主要的干预手段。然而，由于 OCNs 的恶性潜能较高，且部分病例可能具有转移倾向，手术的范围和方式需要根据患者的具体情况进行个体化选择。目前，大多数临床指南建议对 OCNs 采取诊断性甲状腺叶切除术（lobectomy），除非有明确的恶性证据或存在其他高风险因素。这种手术方式能够有效获取足够的组织样本，以便进行病理学分析，从而明确肿瘤的性质。

然而，本研究发现，在接受手术的 174 名患者中，有 28 名被确诊为恶性肿瘤，占总病例的 16.1%。其中，有 21% 的恶性病例被归类为 OCNs 的恶性形式，即 Oncocytic cell carcinoma（OCN 肉瘤）。这一结果表明，OCNs 的恶性转化并不罕见，且其生物学行为可能与传统甲状腺癌有所不同。例如，OCNs 可能对放射性碘治疗不敏感，且具有较高的远处转移风险，因此，其管理策略需要更加谨慎和个体化。

在本研究中，对于肿瘤大小达到 1.83 cm 的患者，建议采取更广泛的手术方式，如全甲状腺切除术。然而，研究结果也表明，即使肿瘤大小较小，也不能完全排除恶性可能。因此，在临床决策中，医生应综合考虑患者的年龄、性别、肿瘤大小、TIRADS 分类以及其他可能的临床和影像学特征，以制定最佳的手术方案。

### 五、性别与年龄对 OCNs 恶性风险的影响

尽管性别和年龄在某些甲状腺肿瘤的诊断和预后评估中具有一定的意义，但本研究并未发现它们与 OCNs 的恶性风险之间存在显著的统计学关联。这与一些先前研究的结果一致，即性别和年龄可能不是 OCNs 恶性风险的独立预测因素。然而，研究中发现，在 65 岁以上的患者中，恶性病例中男性比例较高（40%），而女性比例较低（13.6%）。这一现象可能与某些生物学差异有关，但尚需进一步研究以明确其机制。

此外，研究还指出，在 65 岁以下的患者中，良性病例中女性比例明显高于男性（86.07% vs. 76.00%），而恶性病例中两性分布较为均衡（24.00% vs. 13.93%）。这提示我们，虽然性别可能在某些情况下与 OCNs 的恶性风险相关，但其影响程度有限，且在不同年龄组中表现不一致。因此，在临床实践中，性别不应作为判断 OCNs 恶性风险的唯一依据，而应与其他指标结合使用。

### 六、TIRADS 分类的局限性

TIRADS（Thyroid Imaging Reporting and Data System）是一种用于评估甲状腺结节良恶性风险的影像学分类系统，已被广泛应用于临床。然而，本研究发现，TIRADS 分类在预测 OCNs 的恶性风险方面并不具有显著的统计学意义。这可能是因为 TIRADS 分类主要基于结节的形态学特征，而 OCNs 的细胞学和影像学表现可能与这些特征不完全一致。

在本研究中，62 名患者接受了术前超声检查，其中 11 名被确诊为恶性肿瘤。然而，TIRADS 分类未能显著提高恶性风险的预测能力，这可能与 OCNs 的异质性有关。由于 OCNs 的细胞学特征可能与某些良性病变相似，因此，其影像学表现可能不足以准确反映肿瘤的生物学行为。因此，在临床实践中，TIRADS 分类应作为辅助工具，而不是唯一的判断依据。

### 七、研究的局限性与未来展望

本研究虽然提供了关于 OCNs 恶性风险的重要信息，但也存在一定的局限性。首先，该研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚，因为部分患者未接受手术，无法获得最终的病理诊断。其次，样本量相对较小，导致某些预测因素的统计学稳定性较低，例如肿瘤大小的调整比值比（AOR）的置信区间较宽，可能影响其临床应用价值。此外，研究中使用的 TIRADS 分类和 FNA 结果可能受到不同医院或医生的主观判断影响，从而影响结果的可重复性和普适性。

尽管如此，本研究仍具有重要的临床意义。它提供了关于 OCNs 恶性风险的实证数据，尤其是在肿瘤大小方面的发现，为临床决策提供了新的参考。此外，研究还强调了术前诊断的挑战性，以及手术方式选择的重要性。对于 OCNs 的患者，医生应根据具体情况，结合 FNA、超声检查、肿瘤大小等指标，制定个体化的治疗方案。

未来的研究方向应包括更大规模的前瞻性研究，以进一步验证本研究中的发现，并探索更多可能的预测因素。此外，结合分子生物学检测和其他影像学技术，可能有助于提高 OCNs 的诊断准确性和预后评估能力。随着技术的进步和研究的深入，我们有望在 OCNs 的诊断和治疗方面取得更大的突破，从而为患者提供更精准的医疗服务。

### 八、结论与临床建议

综上所述，OCNs 的术前诊断仍然面临一定的挑战，尤其是在区分良性和恶性肿瘤方面。尽管 FNA 是一种常用的诊断工具，但它在某些情况下可能无法提供足够的信息以明确肿瘤的性质。因此，术前诊断应结合多种方法，包括影像学评估、分子生物学检测等，以提高诊断的准确性。

在临床管理方面，肿瘤大小是一个重要的预后指标，尤其是在术前风险评估中。研究发现，肿瘤直径 ≥1.83 cm 的患者具有较高的恶性风险，这提示医生在评估 OCNs 时，应特别关注肿瘤的大小。此外，由于 OCNs 对放射性碘治疗不敏感，且具有较高的远处转移风险，因此，其治疗策略应更加谨慎。对于部分患者，尤其是肿瘤较大或存在其他高风险因素的患者，可能需要采取更广泛的手术方式，如全甲状腺切除术。

总之，OCNs 的诊断和治疗需要综合考虑多种因素，包括细胞学特征、影像学表现、肿瘤大小以及患者的个体情况。通过进一步的研究和临床实践，我们有望在这一领域取得更多的进展，从而为患者提供更优质的医疗服务。