综述：氯胺酮对儿童苏醒期躁动作用的系统评价与Meta分析

　　本综述系统评价了静脉氯胺酮（Ketamine）对儿童手术或检查后苏醒期躁动（Emergence Agitation, EA）的预防作用。分析表明，氯胺酮可显著降低EA发生率（OR=0.27, p<0.00001）及术后疼痛评分（MD=-2.28, p=0.001），且不增加恶心呕吐、血氧饱和度下降及喉痉挛风险。但因证据异质性高（I2=61%~94%）及质量等级低（GRADE: very low），暂不推荐常规使用，需更多高质量研究支持。

　　

引言

苏醒期躁动（Emergence Agitation, EA）是儿童全身麻醉苏醒后常见的短暂性精神运动性激越和知觉紊乱状态，最早由Eckenhoff于1961年描述。其在儿科人群中的发生率高达20%~80%，可能导致患儿拔除导管、静脉通路等风险，严重影响医疗安全。EA的风险因素包括学龄前儿童、术前高焦虑水平、手术类型及麻醉方式等。疼痛管理尤为关键，因中重度术后疼痛常与EA相关。儿科麻醉苏醒期谵妄量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium, PAED）是常用评估工具，通过眼神接触、目的性动作、环境意识、躁动和不可安抚性五项行为指标区分疼痛相关激越与术后谵妄。

氯胺酮作为N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，具有镇痛、镇静和交感神经兴奋作用，其右旋异构体（S-ketamine）因安全窗宽而常用于短程手术麻醉。近年研究对其预防EA的效果存在争议，故本研究通过系统评价与Meta分析更新证据。

材料与方法

本研究遵循Cochrane系统评价手册规范，按PRISMA 2020指南报告，注册于PROSPERO（CRD42024523680）。检索MEDLINE、EMBASE和CENTRAL截至2024年3月的文献，纳入随机对照试验（RCT），比较儿童静脉氯胺酮与安慰剂效果，排除观察性研究及非静脉给药方式。由两名研究者独立筛选文献、提取数据并评估偏倚风险（Cochrane RoB1工具）。主要结局为EA发生率，次要结局包括术后疼痛评分（采用CHEOP/mCHEOP工具）、恢复时间（Aldrete评分≥9所需时间）及不良反应（恶心呕吐、血氧饱和度下降、喉痉挛）。使用RevMan 5.3进行数据分析，GRADEpro GDT评估证据质量。

结果

共纳入17项RCT（1515例患者）。氯胺酮组EA发生率显著低于对照组（16.7% vs. 34.9%, OR=0.27, 95%CI 0.16~0.45, p<0.00001），但异质性高（I2=61%）。亚组分析显示，不同评估工具（PAED评分、Aono四点量表、EAS）结果一致。氯胺酮组术后疼痛评分更低（MD=-2.28, 95%CI -3.68~-0.87, p=0.001），但异质性极高（I2=94%）。恢复时间两组无显著差异（MD=-0.77分钟, p=0.44）。不良反应方面，恶心呕吐（OR=1.20, p=0.36）、血氧饱和度下降（OR=0.95, p=0.84）及喉痉挛（OR=0.82, p=0.75）均无统计学差异。证据质量普遍较低（GRADE: very low），主要因偏倚风险、不一致性和不精确性。

讨论

氯胺酮通过拮抗NMDA受体减少兴奋性神经传递，抑制术后超兴奋状态，同时通过作用于阿片受体和HCN通道提供镇痛。本分析证实其双重作用，但异质性源于剂量差异（0.20~1.0 mg·kg^-1）、麻醉药物（主要为七氟醚，少数使用地氟醚/异氟醚）及手术类型（从MRI检查到扁桃体切除术）等因素。亚组分析显示不同EA评估工具结果一致，支持结论稳健性。

氯胺酮的安全性良好，未发现显著短期不良反应。尽管动物研究提示高剂量（如30 mg·kg^-1）可能具神经毒性，但人类单次低剂量应用未见风险报告。与其他药物（如咪达唑仑镇静无镇痛、右美托咪定延长苏醒时间）相比，氯胺酮在镇痛和苏醒效率上可能具优势，但需进一步研究直接比较。

本研究局限性包括纳入研究样本量小、变量不一致（如年龄、剂量、评估工具）、缺乏长期神经认知随访数据及未分析拔管时间等结局。

结论

静脉氯胺酮可降低儿童EA发生率和术后疼痛，且不增加常见不良反应风险。但因证据异质性高和质量等级低，暂不推荐常规临床应用，需更多高质量RCT验证。