综述：基于诊断CT扫描的无模拟姑息放疗——少即是多？一项系统性评价

　　本综述系统评价了无模拟放疗（SFRT）在姑息治疗中的应用，通过利用诊断CT（dCT）替代计划CT，该流程显著缩短了从咨询到治疗开始的时间间隔，优化了资源利用，且在剂量学不确定性和临床结局方面为选定患者提供了一种安全有效的替代方案。

　　

背景

全球癌症负担持续加重，2022年新发病例数约2000万。预计约50%的癌症患者在其疾病进程中需要接受放射治疗（Radiotherapy, RT）。对于转移性癌症患者，治疗范围可从立体定向体部放疗（Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT）等局部消融治疗，到仅旨在缓解症状的姑息治疗。

虽然SBRT等先进技术在众多临床场景中展现出显著益处，但并非所有治疗都需要亚毫米级的精度。在略微增加的不确定性可以换取效率显著提升的情况下，使用诊断计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）进行计划制定，从而省去专用的计划CT扫描，可以获得可比的结局。这种基于诊断CT扫描的计划方式，被称为无模拟放疗（Simulation-free Radiotherapy, SFRT），已被建议作为特定患者的可行选择。SFRT可在减少患者多次往返医院负担的同时，提供相似的临床结果。多项研究亦表明，SFRT能显著缩短治疗开始时间。预计使用诊断CT进行计划所带来的总体误差在大多数情况下极小，对于大多数部位最大约为5%。目前的临床数据显示了良好的疗效且无安全性顾虑，支持SFRT作为姑息放疗中一种合理的替代方案。这种方法对于接受姑息治疗的患者可能尤其有益。

方法/材料

本系统性评价遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南。使用的PICO（Population, Intervention, Control, Outcome）标准为：人群——接受姑息放疗的患者；干预——使用无模拟方法的姑息放疗；对照——已发表研究中的历史对照；结局—— logistics结局（如治疗时间）、患者报告结局（如疼痛缓解）。

于2025年4月和5月检索了PubMed和Embase数据库，使用了多种检索词（标题/摘要）：“diagnostic CT” AND “radiotherapy”、“diagnostic CT” AND “radiation therapy”、“sim-free” AND “radiotherapy”、“sim-free” AND “radiation therapy”、“simulation free” AND “radiotherapy”、“simulation free” AND “radiation therapy”、“dCT” AND “radiotherapy”、“dCT” AND “radiation therapy”。检索时间范围限定为2005年至2025年。此阶段无语言限制，但后续排除了英语、法语或德语以外的出版物。

所有通过上述方法识别出的记录均被复制到Excel表格中，自动识别并去除重复项，必要时进行人工去除。仅进一步处理全文文章。检查了综述文章等的参考文献以识别任何未被发现的记录。下一步，仅考虑报告原始数据的全文文章。之后，移除了所有未报告SFRT数据或没有任何临床终点（包括利益相关者终点）或明确剂量学终点的研究。最后一步，排除了基于磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）或锥形束CT（Cone Beam CT, CBCT）工作流程的数据，以仅报告基于诊断CT的工作流程。

数据提取过程由两人独立完成，必要时由第三人裁决。使用修改版的德尔菲工具对纳入的出版物进行质量评估。

结果

入选出版物

使用上述流程，初步识别出782篇出版物，最终共有11篇出版物纳入本系统评价。所有这些纳入的出版物均在过去五年内发表。纳入的患者数量从10人到1000人不等。唯一一项对患者进行随机分组的试验是O'Neil等人进行的DART试验。

患者与治疗相关终点

合格患者

SFRT的纳入标准通常定义为解剖区域和/或临床场景（例如紧急治疗、危重患者）。再放疗、陡峭剂量梯度以及接近根治性的治疗剂量属于排除标准。

治疗计划与实施

部分出版物定义了用于SFRT计划的诊断CT扫描的最低要求。这通常包括自dCT采集以来的最长时间间隔（例如最长1个月），但也包括足够的视野（Field of View, FOV）或可重复的体位等因素。使用的治疗计划和实施技术范围从简单的对穿野到容积调强弧治疗（Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT）等调强技术。SBRT中使用的陡峭梯度未用于SFRT计划。此外，未使用特定的固定装置（如面罩）。治疗机上的配准通常使用CBCT完成，尽管更简单的方法包括临床定位。

治疗时间

共有五项研究报告了多个时间相关结局。这些范围从治疗床上的实际时间到在科室内的停留时间，以及从首次咨询到治疗开始的时间等方面。对于大多数报告的数据，对SFRT和包含计划CT的工作流程进行了比较。两项试验报告SFRT患者的实际治疗时间显著更长，治疗床上时间分别增加了2.7分钟和13分钟。第三项研究未显示统计学显著差异。关于治疗开始的时间间隔，三篇出版物显示SFRT患者的间隔显著缩短。例如，Schuler等人显示，SFRT患者从咨询到放疗开始的时间显著减少，为5.1天，而非7.0天。

剂量学终点

七项研究报告了剂量学数据。分析此问题的最常见方法是在dCT和计划CT（如果两者都采集了的话）上进行对比计划。在大多数研究中，使用SFRT时预期的剂量学不确定性据报道低于5%。然而，在选定的病例中，差异高达15.5%也有报道。这指的是治疗胸壁、胸廓或胸腔内肿瘤的患者。

临床终点

两项研究报告了SFRT后的临床结局数据。Ho等人报告了10名接受SFRT治疗的住院患者的情况。他们未发现>2级（G2）的急性毒性，中位生存期为66.5天（范围3-374天）。Schuler等人纳入的1000名接受SFRT治疗的患者包含了结局数据。358名患者提供了4周时的疼痛缓解数据，显示在中度或重度基线疼痛患者中，总体和完全疼痛缓解率分别为71%和20%。130名患者2周时患者报告的急性毒性显示，3级和2级毒性分别为9%和10%。

SFRT适用性总结

综合考虑现有数据，我们总结了具有良好可重复性和低总体误差率的解剖部位和场景。

讨论

鉴于在放射肿瘤科接受治疗的患者中高达50%是以姑息为目的，且其预期寿命通常非常有限，SFRT是一种合理的替代方案，可以缩短治疗时间并优化资源利用，同时不降低护理质量。

尽管这个概念肯定不是新的，但本系统评价中确定的大多数研究都是在过去几年内发表的，并且包括治疗时间不超过10年的患者。我们假设这可能与许多中心（尤其是在欧洲和北美）减少使用临床摆位有关。

与此同时，适应性直接治疗方法的利用率也在增加，例如使用磁共振直线加速器（MR-Linac）或基于CBCT的系统进行适应性放疗。对此也有大量研究，并且对于SBRT等专门技术取得了优异的结果。然而，问题在于这种专门的方法是否对所有接受直接治疗的患者在临床上都是必要的。

对于为减轻症状而接受姑息治疗的患者，SFRT似乎是一种简化治疗的简单可行的方法。多项出版物中治疗时间显著缩短，从而能够更快地治疗，实现更快的症状缓解。尽管在几项研究中治疗时间显著缩短，但在两项出版物中实际治疗时间略有但显著延长。Schuler等人报告治疗床上的中位粗略时间长了2.7分钟，而Schiff等人报告差异为13分钟。这可能取决于个体的治疗设置（摆位辅助装置、临床标志点 vs. CBCT、可接受的移位）以及SFRT使用的常规性。

患者选择是一个重要因素。尽管纳入出版物中的所有患者要么是姑息性肿瘤患者，要么是其他危重患者，但个体的纳入和排除标准有所不同。许多研究并未将SFRT局限于接受单次治疗（如8 Gy/1次）的患者，而是包括了高达30 Gy/10次的分割方案。这强化了一个事实，即SFRT不仅适用于危重患者，也可以在更广泛的姑息患者群体中安全有效地实施，尽管存在一些限制。这些限制或排除标准通常是接近根治性的治疗剂量、陡峭梯度（SBRT）、需要使用面罩进行固定以及再放疗。在这些情况下，更精确的摆位和剂量计算是首选。

主要的担忧是使用dCT治疗患者时的总体剂量学不确定性。这包括dCT的质量、摆位和剂量计算本身。然而，本系统评价中包含的证据表明，这种误差完全在这些患者认为临床可接受的范围内。通常，使用dCT引起的误差预计最高为5%，尽管存在一些例外。对于某些情况，危及器官和靶区的误差据报道高达16%。这指的是胸内及周围的治疗，可能是快速生长和摆位困难等因素的结果。即使在预期剂量学不确定性较大（10-15%）的情况下，经过仔细考虑，SFRT对于某些患者可能仍然是一个可变的选择。

遗憾的是，临床结局数据，尤其是患者报告的结局，在这些通常预期寿命有限的人群中很罕见。在本系统评价中，仅有两篇出版物提供了临床结局数据。需要更多的结局数据，特别是在考虑将SFRT用于更广泛的患者群体时。

总而言之，SFRT提供了一种以简化方式实施姑息治疗的可能性，从而减少了治疗时间并优化了资源管理。对于大多数病例，剂量实施的总体误差似乎低于5%，这在这些人群中不太可能产生任何临床意义。存在某些限制可能适用的情况。在这些情况下，应进行仔细评估，但SFRT可能仍然是一个合理的选择。迄今为止可用的临床数据显示了高满意度和良好的临床结果。明确的工作流程和谨慎的患者选择似乎是成功将SFRT推广到更广泛姑息患者群体的关键。更多的临床结局数据将有利于进一步阐述SFRT的安全性和有效性。