综述：亨廷顿病中的精神病：病例报告的系统评价

　　本综述系统评价了亨廷顿病（HD）中相对罕见但致残的精神病表现，通过分析48篇病例报告（涵盖55例患者），发现精神病发病年龄常早于运动症状，妄想和幻觉是核心特征。治疗上，非典型抗精神病药总体有效，电休克疗法（ECT）对难治性病例安全有效，为临床识别与个体化治疗提供了重要见解。

　　

背景

亨廷顿病（Huntington's disease, HD）是一种常染色体显性遗传的神经退行性疾病，由HTT基因中CAG三核苷酸重复序列异常扩增引起，导致基底节和大脑皮层进行性神经元丢失。其临床特征表现为运动、认知和精神行为症状的三联征。虽然运动症状（如舞蹈样动作）最为人所知，但精神行为症状对疾病进展和患者生活质量具有关键影响。值得注意的是，精神症状可在运动症状出现前数年显现，这凸显了其诊断价值。

在HD的各种精神表现中，抑郁、易激惹、淡漠和强迫行为相对常见，而精神病（以妄想和/或幻觉为定义）则较为罕见，估计患病率在3%至11%之间。在现代诊断技术普及前，HD常因突出的精神症状被误诊为精神分裂症或早发性痴呆。尽管如今典型精神病的发生率可能因抗精神病药物的广泛使用（用于控制易激惹或舞蹈症）而有所降低，但其识别仍存在挑战，原因在于其表现非特异性以及病例报告中偶尔描述的不典型特征。

方法

本研究是一项系统评价，严格遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，方案已在PROSPERO平台注册（注册号：CRD420251007702）。研究人员对Embase、PsycINFO和PubMed数据库自1980年至2024年12月期间发表的文献进行了全面检索。检索策略结合了“Huntington's Disease”（亨廷顿病）、“Huntington Disease”、“HD”与“Psychotic Disorders”（精神病性障碍）、“Psychosis”（精神病）、“Hallucinations”（幻觉）、“Delusions”（妄想）等术语。

纳入标准为以英文发表的病例报告或小型病例系列，这些报告描述了经基因或临床确诊的HD患者所出现的精神病。排除标准包括：缺乏患者个体层面数据的研究、精神病症状归因于其他原发性精神疾病或药物诱发的病例，以及无法获取全文的文献。数据提取内容包括人口统计学特征、HD发病情况、精神病出现的时间、家族史、精神病症状学、治疗干预措施及临床结局。

结果

初步检索共识别出3712篇文献，经筛选后，最终有48篇病例报告符合纳入标准，共涵盖了55名HD伴发精神病的患者。

分析显示，精神病症状出现的平均年龄低于HD确诊和运动症状发作的平均年龄，表明精神病可能是HD的一个早期征兆。在临床表现上，精神病通常以妄想和幻觉为核心特征。

在治疗方面，几乎所有患者都接受了抗精神病药物治疗。治疗方案以非典型抗精神病药（第二代抗精神病药）为主，仅有少数病例使用第一代（典型）抗精神病药。大多数患者对药物治疗表现出良好的反应。药物治疗常见的不良反应包括锥体外系症状（EPS）和镇静。

此外，有9份报告（涉及13名患者）描述了对于严重或难治性精神病使用电休克疗法（ECT）的情况。其中绝大多数患者在ECT后实现了精神病症状的显著减轻，并且仅报告了极轻微的副作用。

讨论

本次基于病例报告的系统评价，为理解HD中精神病这一缺乏高级别证据的领域提供了全面综述。通过分析48篇已发表的病例报告，几个关键主题浮现出来：HD患者精神病症状出现的时间和表现的变异性、使用标准抗精神病药物管理这些症状的复杂性，以及ECT作为治疗选择的潜在效用。

本综述最引人注目的发现之一是精神病症状的出现时间。数据显示，精神病的平均发病年龄早于HD诊断和运动症状出现的平均年龄。这一观察结果具有重要的临床意义，它强烈提示，新发的、晚发的精神病可能是潜在HD的一个前驱标志，尤其是有神经退行性疾病家族史的患者。因此，临床医生应对此类表现保持高度警惕，以避免误诊和延误治疗。

在治疗方面，非典型抗精神病药物是主要的治疗手段。然而，治疗过程充满挑战，需要在控制精神病症状与避免加剧HD固有的运动（如镇静、帕金森ism）和认知障碍之间取得平衡。尽管大多数病例报告了阳性结果，但药物选择、剂量和反应存在显著差异。值得注意的是，氯氮平在少数难治性病例中显示出疗效，但由于其需要血液监测和潜在的严重副作用（如粒细胞缺乏症），其在HD患者中的使用仍需谨慎评估。

ECT的结果令人鼓舞。在传统药物治疗无效的严重病例中，ECT被证明是一种安全且高效的干预措施，能显著减轻症状且副作用极小。这为管理HD中最棘手的精神病形式提供了一个重要的替代方案。

结论

尽管精神病在HD中不如其他精神症状常见，但它带来了显著的诊断和治疗挑战。它可以发生在HD的任何阶段，有时甚至先于运动症状出现，其典型特征是导致严重痛苦和功能损害的妄想与幻觉。

非典型抗精神病药物通常是有效的一线治疗方案，但必须进行仔细监测以避免神经症状恶化；氯氮平可能对难治性病例有帮助。电休克疗法（ECT）也被证明是治疗严重或耐药精神病的一种安全且非常有效的辅助手段。

临床医生应保持高度警惕，将精神病视为HD的潜在早期征兆，并为患者考虑采取量身定制的、多学科的治疗方法。目前仍需要进一步的研究来指导最佳管理策略。