欧洲HIV感染儿童及青少年中TAF与TDF/ABC治疗方案的有效性和安全性对比研究

　　为解决HIV感染儿童及青少年（CYPLHIV）治疗方案选择难题，本研究对比TAF、TDF和ABC三种NRTIs在真实世界中的表现。结果显示三组病毒学疗效相似，但TAF组任何级别实验室事件发生率更高（尤其血脂事件），且停药风险最低。为CYPLHIV长期治疗策略提供了重要循证依据。

　　

在人类免疫缺陷病毒（HIV）治疗领域，核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）作为抗逆转录病毒治疗（ART）的骨干药物至关重要。替诺福韦艾拉酚胺（TAF）是一种新型替诺福韦前体药物，与其前代产品替诺福韦酯（TDF）相比，TAF能在更低剂量下达到有效治疗浓度，理论上可减少骨骼和肾脏不良反应风险。阿巴卡韦（ABC）是另一种广泛使用的NRTI，以其良好的安全性和有效性在儿科HIV治疗中占据重要地位。

尽管TAF在成人中显示出优于TDF的骨骼和肾脏安全性特征，但其在儿童和年轻HIV感染者（CYPLHIV）中的真实世界数据十分有限。先前研究多局限于小样本单臂临床试验，总样本量不足350例，且缺乏与标准治疗方案的直接对比。随着TAF被纳入世界卫生组织（WHO）、美国和欧洲指南推荐，其在CYPLHIV中的使用日益增多，迫切需要在真实世界环境中全面评估其与TDF、ABC相比的有效性和安全性特征。

为此，欧洲妊娠与儿科感染队列协作组（EPPICC）开展了这项大规模观察性研究，旨在描述TAF在欧洲CYPLHIV中的使用情况，并系统比较TAF、TDF和ABC为基础的治疗方案在有效性、安全性和耐受性方面的差异。该研究结果发表于《International Journal of Antimicrobial Agents》，为临床决策提供了重要证据。

研究人员采用了多中心观察性队列研究设计，汇集了来自欧洲12个国家12个队列的个体水平数据。研究纳入了6至<25岁的CYPLHIV，其中577人接受TAF治疗，428人接受TDF治疗，426人接受ABC治疗。数据分析采用了先进的统计方法，包括Cox回归分析时间至事件结局（如病毒抑制、病毒学失败、停药时间），逻辑回归分析横断面病毒抑制率，线性回归分析CD4计数/百分比变化，以及泊松回归分析实验室事件发生率。所有分析均使用聚类标准误调整了多个潜在混杂因素，并进行了多项敏感性分析以确保结果的稳健性。

3.1. TAF使用情况及患者特征

研究发现，自2016年以来，参与队列中19%的CYPLHIV曾使用TAF。三组患者在基线特征上存在显著差异：ABC组患者开始ART时年龄更大（中位数8.3岁），开始研究药物时年龄更小（中位数12.5岁），且治疗 naive 患者比例更高（45%）。TAF组中最常见的锚定药物为整合酶链转移抑制剂（INSTI）（58%），而TDF组中以非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTI）为主（40%）。中位随访时间TAF组为1.6年，TDF组为2.3年，ABC组为3.0年。

3.2. 有效性

在ART经验患者中，三组在48周时的病毒抑制率（VL<50 copies/mL）无显著差异（TAF 84%，TDF 84%，ABC 89%）。然而，在药物开始时已抑制的患者中，TDF组在48周时维持抑制的比例高于TAF组（p=0.008）。至96周时，病毒学失败的累积发生率在三组间相似（TAF 12%，TDF 16%，ABC 12%）。免疫学应答方面，调整分析显示TAF与ABC在CD4计数或百分比变化上无差异，但TDF组CD4%增加可能优于TAF组。

3.3. 安全性

实验室安全性数据显示，TAF组任何级别（≥1级）治疗 emergent 实验室事件发生率最高（83/100人年），显著高于TDF组（69/100人年）和ABC组（58/100人年）。这种差异主要源于TAF组低密度脂蛋白（LDL）和总胆固醇事件发生率更高。TAF与TDF在LDL（aIRR 0.55，p=0.020）和总胆固醇（aIRR 0.51，p=0.001）事件发生率上存在显著差异，但与ABC无显著差异。三组间≥3级严重事件发生率无统计学差异。TAF组仅报告了4例严重不良事件，其中1例（肾绞痛）被认为与TAF相关并导致停药。竞争风险分析显示，TAF组因非优化/简化/未知原因停药的风险最低。

研究结论表明，TAF、TDF和ABC在CYPLHIV中表现出相似的病毒学疗效，证实了TAF作为HIV治疗骨干药物的有效性。安全性方面，虽然TAF组任何级别实验室事件（特别是血脂事件）发生率较高，但严重不良事件发生率与其它组相当，且停药风险最低。这一发现提示TAF总体上具有良好的耐受性，但需要关注其潜在的脂代谢影响。

讨论部分强调，TAF与TDF在血脂参数上的差异可能源于TDF的降脂作用，而非TAF本身导致血脂升高。这一发现与成人研究数据和CHAPAS-4试验结果一致。研究同时指出，虽然观察到TAF组血脂事件增加，但大多数为轻度（1-2级），其临床意义和长期心血管风险需要进一步评估。

该研究的重要意义在于提供了首份大规模真实世界证据，直接比较TAF、TDF和ABC在CYPLHIV中的表现。随着TAF在低收入和中等收入国家的推广以及更年幼儿童中的使用，这些发现为临床实践和指南制定提供了关键参考。研究者建议未来开展长期随访研究，重点关注血脂异常的临床结局，以确保CYPLHIV获得最佳长期治疗效果。