慢性疾病自我护理中程理论的更新：症状管理与六项内在要求的新视角

　　本综述系统更新了慢性疾病自我护理的中程理论，强调了症状在自我护理过程中的核心作用，并首次提出经验、知识、技能、反思、决策和动机这六项内在要求（intrapersonal requirements）的动态互动框架，为开发循证干预措施提供了重要理论支撑。

　　

ASSUMPTIONS

理论假设是未经证明而被接受的前提，反映了作者的基本信念。原始理论包含3项假设，经过多年发展，本次更新对原有假设进行了语言精炼，并新增了3项假设。新增内容涉及症状、反思以及随时间变化等维度，这些均在原理论中有所涉及并在本次更新中进行了扩展。更新后的假设包括：通用自我护理与疾病特异性自我护理存在差异；决策需要认知技能包括工作记忆能力和执行功能；多病共存患者的自我护理可能存在冲突；人们渴望缓解症状；自我护理的执行需要反思和决策能力；自我护理是一个动态、主观的过程，会随生命历程和疾病轨迹发生变化。

CORE CONCEPTS

自我护理维持（Self-Care Maintenance）指为改善健康、保持身体和情绪稳定而实施的行为，包括生活方式调整（如戒烟、健康饮食）和医疗 regimen（如遵医嘱服药）。这些行为通常基于证据并通过医患共同决策达成。

自我护理监测（Self-Care Monitoring）是通过日常警惕性 surveillance、自我觉察和身体监听（body listening）来识别健康状况变化的过程。有效的监测需要满足三个标准：临床显著变化可能存在、可靠的检测方法可用、以及有合理的应对措施。症状的识别受到内感受（interoception）能力的影响，该能力由大脑岛叶皮层调节。

自我护理管理（Self-Care Management）是对出现的体征和症状做出反应的最复杂行为，涉及寻求建议、实施治疗（如生活方式改变或药物使用）并评估治疗效果。成功的自我护理管理需要情境意识（situation awareness）和对治疗反应的仔细评估。

症状（Symptoms）是患者主观定义的身体或心理体验，反映健康状态的变化。症状既是自我护理的 antecedent（激励因素），也是其 consequence（通过经验积累提升自我护理技能）。症状的检测、解释和反应是自我护理过程的核心要素。

FACTORS RELATED TO SELF-CARE

自我护理行为受到微观、中观和宏观三个层面因素的影响。微观因素包括个人特征（如年龄、功能能力、价值观、认知和情绪）和疾病相关因素（如疾病阶段、 multimorbidity、治疗 regimen）。认知 impairment（特别是执行功能缺陷）会显著影响自我护理能力。中观社会影响包括照顾者、家庭、朋友、文化规范和社会媒体支持。照顾者与患者的互动可分为患者导向、照顾者导向、协作导向和互补导向四种类型。宏观环境因素包括城乡差异、食物沙漠、暴力犯罪、建筑环境、资源可及性以及地方政策等。

ESSENTIAL INTRAPERSONAL REQUIREMENTS FOR SELF-CARE

有效的自我护理需要六项内在要求的动态互动：经验（通过实践学习从新手到专家）、知识（通过教育、观察和反思获得的理解）、技能（如症状识别和技术使用能力）、反思（涉及深度思考和成本效益分析的高级认知过程）、决策（包括Kahneman提出的快速直觉式和慢速逻辑式决策）以及动机（内在享受和外在结果驱动的行为动力）。这些要求相互影响，其发展顺序不固定，经验处于中心位置并影响其他所有要求。

PROPOSITIONS

理论命题是可经实证检验的声明。原始理论的7项命题经过提炼和扩展，形成8项新命题：不同慢性疾病的自我护理存在核心相似性；个人经验提高自我护理质量；缺乏反思难以掌握复杂情境下的自我护理；反思性自我护理可以通过学习获得；自我护理维持的掌握先于自我护理管理；自我护理监测是有效管理的基础；自我护理受到微观、中观和宏观层面因素的影响。

INTENDED AND UNINTENDED OUTCOMES OF SELF-CARE

自我护理的预期结果包括疾病稳定性、健康改善、生活质量和感知控制增强。 meta-analysis 表明，全面的自我护理干预（同时 addressing 维持、监测和管理）对疾病特异性结局有中等效应，可能降低住院率和成本。非预期结果包括治疗延迟（当患者过度自信时）、自我护理负担增加、以及因不必要就医导致的费用上升。

CLINICAL AND RESEARCH IMPLICATIONS

基于理论发展13年来的证据，未来研究应从描述性研究转向检验理论驱动的干预措施。建议干预措施同时 addressing 自我护理维持、监测和管理三大行为，并利用六项内在要求框架指导干预设计。现有多种心理测量学稳健的工具可用于测量不同人群的自我护理行为，这些工具免费提供且已被翻译成多种语言。