卓越之路：构建心血管卓越中心的成功框架与结构策略

　　本综述基于Vizient二十余年研究，通过改良德尔菲法整合文献综述、内容分析与顶尖医疗机构专家共识，系统揭示了高效医疗质量部门的核心特征：集中化目标设定与分散化责任实施（Centralized/Decentralized）相结合的模式、跨职能横向整合（Horizontal Integration）以及动态适应能力。研究强调通过平衡架构设计促进全层级责任共担（Shared Accountability），整合患者安全、感染控制、数据分析等多学科功能，并纳入新兴的院外护理（Ambulatory Care）与数据分析功能，为医疗机构应对行业变革、维持运营效率及提升护理标准提供了实践蓝图。

　　

引言

医疗系统管理者持续探索组织结构与绩效间的关联。Vizient基于二十年对顶尖医疗机构的研究，针对质量部门结构展开专项分析。2005年的研究首次识别出顶尖机构的五大特征：共同目标感、亲力亲为的领导风格、结果导向、明确的全层级责任制以及跨专业协作。2012年对75位首席质量官（CQO）的初步调查聚焦绩效改进部门的结构与职责，揭示了质量部门包含的关键功能，并指出需进一步研究组织协调与责任架构。本研究通过填补既往研究空白，阐明了成功质量结构的基础概念，并为其他医疗机构提供了高质量部门结构的路线图。

方法论

研究始于文献综述，以理解医疗质量部门结构的现状与意义。在此基础上构建指导框架，用于质量结构内容分析及与顶尖机构的讨论。该框架包含4个主题，被认为是成功质量部门结构的基础。顶尖机构通过Vizient年度质量与责任研究识别，该研究基于150项质量指标对机构进行评分排名，涵盖死亡率、安全、有效性、效率、患者中心度与公平性六大领域。顶尖机构在这些领域表现卓越，尤其在占评分25%的死亡率与安全领域，展现出低并发症率、低死亡率、通过缩短住院时间与直接成本实现的运营效率，以及高患者体验评分。它们还在性别、种族和社会经济地位等方面展现出强公平性。

研究采用改良德尔菲法进行三轮专家共识构建。与传统方法不同，本研究取消了匿名性，允许参与者知晓彼此身份并实时交流观点。第一轮中，8家顶尖机构于2024年9月提交了质量结构文件。通过内容分析法识别这些结构的共性与独特功能，功能按出现频率制表，并与2012年Vizient绩效改进资源调查比较，识别功能迁移、延续或新增情况。值得进一步探索的是评估全程护理的结构支持及数据与分析在质量部门中的整合作用。

第二轮在三个月后的Vizient年度峰会上举行圆桌讨论，向顶尖机构展示文献综述与内容分析结果。参与者对框架提供反馈，并辩论哪些功能应属于质量部门。此轮数据用于重构原始框架，并简化重要结构组件。第三轮在一个月后进行，顶尖机构审核并确认其贡献，确保见解准确呈现，形成可靠最终评估。

关键发现

集中化与分散化

在2005年确定的五大特征中，本研究确认责任系统承诺仍是构建成功质量团队的重要影响。顶尖机构通过集中控制与分散责任相结合展现对质量目标的承诺：集中制定质量目标，地方与单元级领导决定实现这些目标的最合适策略（称为分散责任）。现有研究分析显示，一些机构成功利用分形基础设施模型整合集中化系统领导与医院级分委会支持的责任制。更细致的部门级分形模型强调在坚持系统目标的同时灵活应对地方优先事项。2021年美国医疗改善研究所白皮书强调了集中监督与分散行动结合的价值，提供了其他成功机构在组织质量部门时采用的类似策略。

提交的组织结构内容分析支持集中化控制与分散化责任是顶尖质量部门结构的关键组件。尽管各机构结构不同，但共同主题显现。系统级质量领导通过正式汇报结构或虚线联系与地方实体连接，但分散责任在视觉组织结构中难以 decipher。第一轮研究中，研究人员假设文档化的汇报结构使地方领导与系统层级连接，实现部门内责任共担，但这在结构分析中不完全清晰，需额外背景。

责任共担——质量目标的所有权从地方团队成员到中央领导全部门共享——被认为是集中化与分散化理念的操作化方式。部门角色在中央领导下被规划与映射，这些角色作为桥梁将目标级联到地方层级，创造透明度，关键于保持各层级个人责任。正是这种责任导致地方领导发起基层倡议改进。

顶尖机构的见解

顶尖机构在质量与安全工作的集中化程度上可能不同，但统一原则是存在集中监控的共享目标。多数顶尖机构同意集中化通过规模经济提高效率，一些展现出成本节约与改进性能。

人员的共同点首先是领导承诺，尤其是董事会层级。对高质量护理与不容忍患者伤害的承诺渗透到组织所有层级。董事会层级从可预防伤害事件学习并在全系统部署行动计划的承诺至关重要。大型综合交付网络的顶尖机构承认，虽然多数董事会成员非医疗背景，但许多来自质量与安全同样重要的行业。挑战在于教育董事会医疗质量与安全的特殊性可能相似但独特。董事会质量委员会成员轮换是确保所有董事精通医疗质量术语与知识的有效方式。首席执行官（CEO）支持对质量成为医疗系统前沿与基础至关重要。确保质量不仅是议程项目，而是组织使命的基石。

持续质量教育不仅需要在董事会层级，而且需要遍及组织，从C套件到团队。Vizient顶尖机构网络例证了确保关键质量领导保持领域前沿，同时积极提升质量标准——不仅在其机构内，而且在州、国家和国际平台上。顶尖机构通常寻求机会让其关键领导连接、参与协作，并随着医疗演变持续受教育。

文化上，这些顶尖机构通过平衡责任共担与心理安全——它们视为不可分割的原则——而蓬勃发展。责任不仅限于领导，而且延伸到整个组织，前线团队通过基于证据、旨在实现共享结果目标的精心设计过程措施贡献。这种文化精神鼓励责任与协作，创造成功庆祝、失败视为学习与成长机会的环境。然而，责任共担只有在心理安全文化中才可能，个人感到安全表达关切、分享经验与创新，而无责备恐惧。这些见解与Vizient 2019年系统性能基准研究结论一致，该研究结论 cohesive culture 与强执行对齐对推动有意义整合与全系统性能改进至关重要。

横向整合

横向整合与适应能力是医疗组织成功质量部门结构的基本组件。通过整合质量团队跨职能多样化功能并确保这些结构灵活适应变化需求，医疗系统可以改进护理交付、提升患者结果，并保持质量改进（QI）前沿。基于提交的组织结构内容分析，横向功能整合被识别为质量部门结构的主要领域。

横向整合指的是质量部门内多学科功能与团队的广度与深度。这种方法汇集来自不同学科与专业领域的专业人士，整合质量部门内功能以培养全面协调的QI方法。例如，整合患者安全、感染控制、风险管理、临床过程改进等领域专业人士的质量结构例证了横向整合。这种结构确保所有质量方面被连贯处理，导致更有效与高效的结果。

顶尖机构质量结构分析揭示了与2012年Vizient PI资源调查发现相比功能的当前流行度：当前患者安全与感染控制/抗菌管理功能在88%的结构中存在，风险管理在75%，临床过程改进与认证/监管合规各在63%，患者满意度、运营过程改进与临床文档改进各在25%，案例管理/利用管理在13%。认证与同行评审未在任何结构中发现。相反，2012年更多质量结构包含认证与案例管理/利用管理。

适应能力概念是横向功能整合操作化的核心，使组织有效响应新兴挑战与机会。在质量结构背景下，适应能力指的是医疗系统调整与演变以响应变化市场需求与创新的能力。这种敏捷性对维持质量倡议在快速变化医疗环境中的相关性与有效性至关重要。随着医疗系统通过合并与收购活动演变与增长，领导必须对新医院带来的实践/观点敏捷。适应能力的一个主要例子是整合新功能，如数据分析与院外护理，到质量结构中。这些战略添加不仅反映医疗需求的变化景观，而且与组织改进护理交付与结果的演变优先事项对齐。

从顶尖机构质量结构分析发现，2024年分析在88%的结构中存在，院外护理在63%。2012年，这些组件未在质量结构中以今日形式存在。这突出了适应功能随着新需求出现以领导QI的重要性。适应能力对质量结构至关重要，因为它允许组织响应新挑战与机会。通过合并新功能如分析与院外护理，医疗组织可以利用数据驱动见解改进门诊环境与全程护理中的护理交付。

适应能力还涉及责任焦点转移，这可以通过流线功能与确保每个部门被最优利用显著改进质量结构。这种转移通常涉及重新分配传统上在质量部门下的某些功能到其他可以更有效管理的部门。一个主要例子是案例管理/利用管理与认证和同行评审在质量结构中的下降。这种转移允许质量部门更专注于核心QI活动，而其他部门处理更对齐其专业知识的功能。

顶尖机构的见解

检查顶尖医疗机构实践，几个关键要点关于横向功能整合与适应能力出现。主要焦点是意向性对齐与避免冗余，因为护理者经常当类似消息被多个部门重复传递时感到挫折，导致混淆与低效。打破部门孤岛与对齐组织跨职能是另一个关键机会，培养协作与驱动QI努力效率。顶尖机构有集中质量与安全结构，其中中央团队对地方目标负责同时提供现场支持。这种集中化对齐努力与组织优先事项并减少重复功能，进一步支持追求临床卓越。实现这种对齐涉及审查医学文献、分析Vizient数据、以及与前线团队接合以驱动持续改进。此外，跨实体设施与共享服务或研究所的劳动力整合机制对确保集中与地方质量和临床领导间有效协作至关重要。通过处理这些方面，组织可以通过统一与意向性方法改进患者护理与运营效率。

顶尖医疗机构还强调适应能力作为QI的关键组件，几个关键策略出现。许多正整合院外护理到其质量结构中，反映向整体方法的转变，延伸超出医院设置。集中适应能力的一个领先例子是一个跨多州运营的医疗系统，已在系统层级整合安全、质量、感染控制与风险管理，而不是直接向地方实体汇报。此外，成功机构平衡集中化与分散化，确保地方团队有自治与资源处理特定需求，同时受益于系统范围标准化与共享学习。这些见解突出了质量结构的持续演变，强调对齐、效率、共享目标、以及临床与运营质量管理的战略方法。

讨论

经典Donabedian模型，假定结构与过程导致结果，强调了组织结构在驱动QI倡议中的关键角色。在此框架中，结构——在组织图中捕获——作为定义关键组件如汇报关系、角色、责任与责任的基础。它对齐组织资源与努力与其更广目标，确保实现质量结果的协调方法。

本研究进行以评估顶尖医疗系统的组织结构。焦点是识别这些机构的共性并评估其QI结构自2012年类似研究以来的变化。评估由来自大型医疗系统的执行质量领导组指导，每个带来数十年经验与合计约100年医疗领导经验。虽然有基于证据的设计质量部门结构框架，评估团队互动如纸上描绘证明挑战。高绩效系统领导讨论阐明了文化与沟通对驱动向临床卓越成功关键，但这些因素难以在组织图中描述。多数组织结构缺乏功能角色的详细定义，使评估团队如何在实践中有效协作困难。

作为一个重要见解，必须建议医疗系统正演变服务其社区，而且随着医学演变，医疗质量也演变。如此，任何医疗系统中质量部门的结构可能是动态的。交付高可靠护理的原则、以及跨系统角色、责任与责任的清晰度必须被尊重，但结构本身可能在系统间或甚至纵向跨单个医疗系统变化。

这突出了进一步协作与分享更详细结构与功能信息的重要机会。结构本身对详细描述角色、责任与连接至关重要，以便团队成员有路线图与操作模型。如此，组织可以更好理解如何优化其结构以支持质量与安全的持续改进，确保它们在这些关键领域保持高性能。系统结构与个体医院结构间的连接必须被定义以指导与引导团队责任、互动与伙伴关系。

超越构建未来质量部门正确结构与基础设施的意义，多数顶尖机构同意组织文化，包括对高质量护理的不懈承诺，在患者结果中扮演重要角色。文化主要取决于组织内关键领导的能力与有效性，包括董事会成员、CQO、首席护理官（CNO）、首席医疗官（CMO）与CQO。所有这些关键玩家可能受益于持续教育与连接到专业网络，国家内与其自己组织内。结构应该支持工作与文化。

局限

本研究增加关于顶尖机构特征与结构支持结果相关性的知识体。重要的是承认识别与包括在此分析中的组织主要包含大型综合医疗系统。如此，得出的见解与结论可能不易推广到小型独立医院或集团实践。

此外，研究未充分探索外部政策与宏观环境力量的潜在影响，这些在過去十年显著塑造了医疗质量结构。自2012年， Affordable Care Act 与 Medicare Access and CHIP Reauthorization Act 下主要价值基于项目的实施驱动了质量测量、责任与护理交付的系统转变。这些联邦倡议激励基于性能的结果并要求医疗系统相应适应。这些因素可能贡献了部门结构与优先事项的变化，但未在此研究中明确检查。

而且，全球COVID-19¹⁹大流行代表了医疗交付与质量监督的深刻转折点。虽然许多分析的组织结构在大流行后背景中提交，但研究未讨论大流行如何影响这些结构。

随着外部政策与宏观层级中断继续塑造医疗景观，质量部门结构将可能需要并行演变以保持有效、响应性与对齐新兴优先事项。

结论

对Vizient质量与责任顶尖机构的组织结构的全面评估展示了医疗质量的变化景观，结构自2012年以来包含更少认证与利用管理和更多院外与分析功能。

而且，研究强调了集中化与分散化间的关键平衡作为实现责任共担与运营灵活性的驱动力。虽然集中化在组织结构中明显，分散化在组织结构中较少明确描绘，而是通过顶尖机构的视角代表。研究还突出了组织图本身经常缺乏细节，并将受益于更清晰的操作路线图描绘。此类增强可以通过清晰描述责任与培养更好理解谁对什么负责改进组织对齐。通过培养协作文化与整合质量部门内跨职能横向，组织可以增强其适应能力以满足医疗景观的演变需求。对心理安全与领导持续教育的强调进一步突出了培养支持环境的重要性，其中创新与责任和谐共存。

横向整合与适应能力保持优化质量部门结构的关键组件。合并功能如数据分析与院外护理突出了需要前瞻思维方法对齐新兴医疗优先事项。这种演变不仅支持改进患者结果，而且确保组织装备以有效导航复杂动态系统。

虽然本研究提供了精炼质量部门结构的路线图，但它还突出了需要更广理解文化与治理因素如何影响质量性能。它还突出了领导利用组织结构指导责任、责任与填补未明确概述的空白的重要角色。通过优先这些领域的持续研究，医疗系统可以进一步优化其组织框架，有效响应动态挑战，并坚持最高护理标准。

最终，发现确认结构框架为QI提供关键基础。对高质量护理的不懈承诺，由有远见领导与强健框架支持，是任何高性能医疗机构的基石。通过拥抱本研究中概述的原则，医疗系统可以定位自己实现质量、患者安全与整体护理交付的卓越。