ICU护士道德韧性在儿童姑息关怀转型中的关键作用：一项混合方法研究

　　本研究通过质性访谈和Rushton道德韧性量表（RMRS）评估，探讨了儿科重症监护病房（PICU/NICU）注册护士（RN）和执业护士（NP）在引导家庭从治愈性转向舒适性照护（End-of-Life Care）过程中的核心策略。研究发现道德韧性护士通过自我觉察（Self-awareness）、沟通工具箱（Communication Toolbox）和系统性支持（如伦理咨询、团队复盘）有效缓解道德困境（Moral Distress），为危重患儿家庭提供"善终（Good Death）"服务，对护理人力资本（Human Capital）保留具有重要实践意义。

　　

研究背景与理论基础

在儿科重症监护领域，从治愈性治疗向舒适性照护的转型过程可能持续数分钟至数月。在此期间，注册护士（RN）和执业护士（NP）在管理危重患儿及其家庭方面扮演着关键角色。既往研究表明，护士在终末期护理中承担着倡导者、关系建立者和记忆创造者的多重身份，但同时也面临道德困境（Moral Distress）和转型不适等挑战。本研究采用欣赏性探询（Appreciative Inquiry）和人力资本理论（Human Capital Theory）双框架，聚焦于医疗机构的优势而非缺陷，强调护士通过专业资格认证、继续教育时间和临床经验积累形成的人力资本对患者结局的积极影响。

研究方法与设计

本研究在波士顿儿童医院（Boston Children's Hospital）开展，该机构作为哈佛医学院附属的四级儿科转诊中心，拥有4个重症监护单元（NICU、MICU、MSICU、CICU），2020年共收治约4500名患者。研究采用目的性抽样，从4个ICU单元招募符合以下标准的RN和NP：过去48个月内参与过患儿姑息关怀转型、被同行领导者认可为转型指导专家、Rushton道德韧性量表（RMRS）评分≥3分（该量表17个项目Cronbach's α=0.84）、且具有至少2年直接护理经验。最终20名参与者（7名RN、13名NP）完成研究，平均道德韧性得分为3.47。

数据收集通过Zoom视频访谈进行，时长22分56秒至65分6秒。由经过质性研究培训的护士科学家采用半结构化访谈指南（Figure 1）进行数据采集，所有录音转录后经两名研究人员校验准确性。数据分析采用层级编码策略：首先由研究团队成员独立进行一级编码，识别参与者强调的词汇和短语；随后通过团队会议将一级编码聚类为二级编码，最终形成主题矩阵（Figure 2）。使用NVivo软件验证编码一致性，并通过外部审计和参与者核查确保研究信效度。

研究发现与主题分析

RN主题分析显示6个核心主题：

1. 1.
   治愈-舒适关怀转型工具箱：包含临床技能、情境应对和情感支持三维度。临床维度强调疼痛管理（Pain Management）和症状控制；情境维度注重去医疗化环境创设（Demedicalizing Environment）和记忆制作（Memory Making）；情感维度关注文化敏感性照护（如宗教仪式、哀伤反应）。
2. 2.
   沟通促进与障碍：RN们强调采用渐进式沟通（Incremental Communication）策略，使用通俗语言解释医疗信息，克服语言文化障碍（如启用专业口译服务）。
3. 3.
   倡导作用：护士作为家庭代言人参与决策会议，澄清医疗信息，协调咨询服务（如 palliative care team），并维护患者隐私。
4. 4.
   照护模式：采用初级护理（Primary Nursing）模式建立持续信任关系，如某RN提到"我们日夜陪伴患者，而非仅出现20分钟"。
5. 5.
   患者-家庭导向的舒适活动：包括体位管理、设备调整、家庭参与沐浴更衣等个性化服务。一名参与者分享："父亲是音乐家，我们鼓励他继续为孩子演奏，最终父母共同歌唱创造了珍贵时刻"。
6. 6.
   道德韧性促进因素：通过自我照顾（如运动、日记）、团队支持（同事交流）、机构资源（伦理咨询、PACT团队）维持韧性。有RN指出："需要教会护理人员，离开床边后要有安全空间进行自我调适"。

NP主题分析揭示4个独特主题：

1. 1.
   角色界定：NP在医疗团队中扮演协调者（Coordinator）、沟通桥梁（Conduit）和导师（Mentor）的多重角色。但角色清晰度存在差异，有NP表示："我不会独自建议停止生命支持技术，这需要在主治医师陪同下进行"。
2. 2.
   韧性培养：通过同事支持系统（如神圣小组Sacred Group）、正式/非正式复盘（Debriefing）应对外部压力。一名NP描述："我们设有多层复盘系统，包括当日快速复盘和1-2周后的正式复盘"。
3. 3.
   组织结构影响照护提供：人力资源配置直接影响照护质量。NP们指出工作压力导致"不总是有时间暂停处理情绪"，强调机构需要提供持续教育、支持小组和充足 staffing ratios。
4. 4.
   共享的转型工具箱：NP工具箱更侧重决策支持（Decision Support）和处方管理（Prescriptive Authority），如"作为处方者，负责所有麻醉剂和镇静剂的选择与剂量调整"。

讨论与实践启示

本研究填补了道德韧性护理人员在儿科姑息关怀转型中作用机制的研究空白。研究发现RN和NP共同需要的"转型工具箱"包含个人、临床、情境和情感/精神四个维度的技能组合（Tables 4-5），与Broden等提出的"善终（Good Death）"要素高度吻合。个人维度强调通过反思既往经验、指导新员工和设定专业边界来提升照护能力；临床维度注重疼痛控制和沟通训练；情境维度包括文化适配和资源整合；情感维度则关注家庭情感需求评估和精神支持。

研究局限性主要体现在样本同质性（全部为白人非拉丁裔）和单中心设计（仅波士顿儿童医院）。未来研究可扩展至多元文化背景和多中心环境。实践意义上，本研究为护理教育提供了模拟培训的实证依据，建议机构开发结构化培训项目，包括沟通脚本（Communication Script）、伦理决策框架和道德韧性培养模块，特别针对 novice nurses 提供系统支持。

结论

通过欣赏性探询框架，本研究证实道德韧性RN和NP在引导姑息关怀转型过程中采用的关键策略，包括自我觉察、沟通优化、团队协作和系统支持等。这些策略不仅有助于改善患儿终末期照护质量，促进家庭获得"善终"体验，同时为护理人力资本保留提供了实践路径。研究成果可转化为教育干预措施，通过模拟训练和导师制提升各级护理人员的姑息关怀能力，最终实现患者家庭照护与护理专业发展的双赢局面。