肥胖对同期双侧全膝关节置换术临床结局的影响分析：一项基于BMI分组的回顾性研究

　　本综述深入探讨了肥胖（BMI ≥30 kg/m2）对同期双侧全膝关节置换术（SBTKA）患者临床结局的影响。通过对比非肥胖组（BMI <30 kg/m2）与肥胖组（BMI 30-39.9 kg/m2）的手术时间、住院时长、下床活动时间及并发症发生率等指标，研究发现尽管肥胖组手术时间显著延长（82.18±14.68 vs 76.66±14.47分钟，P=0.0001），但两组在深静脉血栓（DVT）、急性肾损伤（AKI）等主要并发症及功能评分（VAS、MODS）方面无显著差异。研究结论表明，在充分考虑并存病的情况下，SBTKA可安全应用于肥胖人群，其疗效与非肥胖患者相当。

　　

Abstract

本研究旨在基于身体质量指数（BMI）标准评估肥胖对接受同期双侧全膝关节置换术（SBTKA）患者临床结局和并发症的影响。2013年至2020年间，共795例平均年龄72岁的患者接受SBTKA，最终纳入776例。患者按BMI分为两组：<30 kg/m²（非肥胖组，347例）和30-39.9 kg/m²（肥胖组，429例），平均随访48个月。通过单变量和多变量逻辑回归分析比较两组住院时间、下床活动时间、手术时间、临床功能结局、假体感染、无菌性松动、早期并发症及伤口愈合问题等参数。

引言背景

肥胖是膝关节骨关节炎的重要风险因素。全球约40%人口存在肥胖问题，这一临床状况的流行率持续上升。肥胖作为可干预和预防的风险因素，与全膝关节置换术（TKA）的高发生率密切相关。尽管具体机制尚未完全明确，但过度关节负荷会改变行走和运动策略，可能导致关节对线不良和软骨退化。此外，与肥胖相关的血脂异常、促炎性脂肪因子和细胞因子也被认为会加剧关节损伤。由于症状和退变通常呈双侧性，患者常需接受双侧TKA。为避免重复麻醉和手术风险，患者多根据骨科医生建议选择同期双侧TKA（SBTKA）。

研究方法

本研究回顾性分析了2013年2月至2020年2月期间由单一外科医生在单中心实施的795例SBTKA病例。经排除标准筛选后，最终纳入776例患者。根据BMI将患者分为两组：组I（非肥胖组，BMI <30 kg/m²）347例，平均年龄72.33±6.52岁；组II（肥胖组，BMI 30-39.9 kg/m²）429例，平均年龄71.59±7.04岁。平均随访时间48个月（范围42-54个月）。

在植入物选择方面，研究排除了术前存在后交叉韧带断裂需使用后稳定型假体的患者。所有手术均采用保留后交叉韧带的骨水泥型膝关节假体（品牌包括Wright、Stryker、Biomet和Zimmer）。手术计划采用机械对线技术，目标通过垂直于股骨机械轴的初始股骨切割和垂直于胫骨机械轴的胫骨切割实现4°至5°外翻对线。所有手术均为手动操作，未使用机器人辅助。在硬膜外麻醉和止血带条件下，按先右后左顺序进行双侧TKA。

手术技术采用中线切口和内侧旁膝深部暴露，髌骨外翻移位。胫骨对线采用髓外定位，计划从受累较轻侧切除3mm；股骨对线采用髓内定位及间隙平衡技术。所有病例均行髌骨表面置换。伤口闭合采用Vicryl缝线修复支持带，钉皮机闭合皮肤。术前一天开始预防性抗生素（头孢唑林钠1g，每日三次）和抗凝治疗（依诺肝素0.8mL，每日一次），并穿戴抗血栓袜。所有患者术后第一天即开始完全负重下床活动，使用助行器或双拐。活动量根据患者耐受度逐步增加，从第二天100-200米/30-40分钟到第四天300-400米/50-60分钟。出院后患者过渡至单拐，最晚第六周弃拐。

研究通过单变量和多变量逻辑回归分析比较两组在伤口愈合问题、下床活动时间、手术时间、早期无菌性松动、假体感染、深静脉血栓（DVT）、急性肾损伤（AKI）、肺栓塞（PE）、翻修手术率和住院时间等参数上的差异。临床和功能结局采用改良牛津膝关节评分（MODS）和视觉模拟评分（VAS）在术后3、6、12和24个月进行评估。

统计方法

使用Number Cruncher Statistical Systems 2007统计软件进行分析。连续变量采用均数±标准差描述，变量分布使用Shapiro-Wilk正态性检验。组间比较采用独立样本t检验（正态分布变量）、配对t检验（治疗前后值比较）、卡方检验和Fisher精确检验（分类数据）。对肥胖影响的显著变量先进行单变量逻辑回归分析，再对单变量分析中显著的变量进行多变量分析。P<0.05认为有统计学意义。

研究结果

组II在住院时间、下床活动时间和手术时间上均显著高于组I（P=0.0001）。组II内侧支持带分离发生率显著高于组I（P=0.046）。无菌性松动和内侧支持带分离在组II中更为常见（P=0.035和P=0.046），而感染性松动和假体周围股骨骨折的分布在两组间无显著差异（P=0.504和P=0.305）。尽管两组在手术时间、下床活动时间和住院时间上存在显著差异，但单变量和多变量逻辑回归分析显示短期和长期并发症无显著差异。

两组术前和术后VAS评分无显著差异（P=0.147和P=0.925），但两组术后VAS评分均显著低于术前（P=0.0001）。同样，两组术前和术后MODS无显著差异（P=0.199和P=0.291），但两组术后MODS均显著高于术前（P=0.0001）。

下床活动时间范围为1-3天，组I平均1.12±0.35天，组II平均1.41±0.57天。手术时间组I平均76.66±14.47分钟，组II平均82.18±14.68分钟（P=0.0001）。平均住院时间组I为6.37±2.04天，组II为7.31±2.00天（P=0.0001）。

组I有13例、组II有21例出现浆液性分泌的浅表伤口问题。组II中2例因皮下组织受累需清创，但未影响植入物，经定期伤口护理和抗生素治疗后愈合。两组在糖尿病、高血压、缺血性心脏病、肾脏疾病、肺部疾病、血管疾病和甲状腺疾病等合并症方面无显著差异。组II中2例出现假体感染，经Gram染色和抗菌谱测试后启动特异性抗生素治疗。因抗生素反应不足，最终移除假体并放置抗生素骨水泥间隔物以备后期翻修。

组I有2例、组II有6例因跌倒发生假体周围股骨髁上骨折，均采用钢板螺钉内固定治疗。组II有6例在术后早期因深部缝线失效导致伸肌机制不全，需软组织修复手术。另有6例组II患者在术后18个月内因负重活动时剧烈疼痛经骨扫描诊断为无菌性松动，接受早期翻修手术。

组I发生DVT 3例、AKI 13例、PE 1例；组II发生DVT 9例、AKI 24例、PE 1例。这些并发症均采用保守治疗。为保持翻修原因的同质性，假体周围骨折导致的翻修被排除在复合分析之外。

单变量逻辑回归分析显示，无菌性松动无统计学意义（OR: 1.82; 95% CI, 0.60-7.51; P=0.138）。而住院时间延长（OR: 1.27; 95% CI, 1.18-1.38; P=0.0001）、手术时间延长（OR: 1.03; 95% CI, 1.02-1.04; P=0.0001）、下床活动时间延长（OR: 4.01; 95% CI, 2.80-5.76; P=0.0001）以及内侧支持带分离（OR: 1.37; 95% CI, 0.71-6.87; P=0.046）为显著因素。

多变量逻辑回归分析显示，住院时间延长（OR: 1.24; 95% CI, 1.15-1.35; P=0.0001）、手术时间延长（OR: 1.02; 95% CI, 1.01-1.03; P=0.0001）和下床活动时间延长（OR: 3.64; 95% CI, 2.51-5.29; P=0.0001）为显著因素，而内侧支持带分离无统计学意义（OR: 1.09; 95% CI, 0.77-3.56）。

讨论

文献中探讨肥胖对SBTKA患者临床结局影响的研究有限，多数研究聚焦于单侧膝关节置换术中的肥胖因素。肥胖是一种复杂状况，常伴随心脏病、糖尿病、睡眠呼吸暂停和呼吸问题等一系列合并症。SBTKA作为大型外科手术，本身具有固有风险和并发症。当叠加肥胖因素时，理论上可能增加并发症发生风险。尽管BMI升高持续引发对SBTKA围术期发病率和死亡率的担忧，但多项研究表明该手术可安全用于肥胖个体。

本研究发现，虽然单变量和多变量分析显示肥胖与非肥胖患者在手术时间、住院时间和下床活动时间上存在显著差异，但临床和功能结局无显著差异。生活质量和患者满意度的可比改善表明，SBTKA在肥胖患者中可安全有效地实施，效果与非肥胖患者相当。

既往研究支持这一结论。Agarwala等对26例肥胖和26例非肥胖患者使用相同植入物和手术技术由单一外科医生实施SBTKA，发现两组并发症发生率无显著差异。Giesinger等观察到肥胖患者从TKA中获益最大，术后一年内功能恢复和疼痛缓解改善显著。Benjamin等在对316例患者的405例原发性TKA手术研究中发现，肥胖并非单次麻醉下SBTKA的禁忌证。Baker等认为不应将肥胖患者排除在SBTKA之外，其总体恢复潜力可能更快。Ogur等报道在单侧TKA和SBTKA中，肥胖与非肥胖患者在临床评分和围术期及术后并发症方面无差异。Collins等证明虽然较高BMI与较差的术前疼痛和功能状态相关，但术后24个月的疼痛和功能无显著差异。

然而，也有研究指出肥胖患者手术的技术挑战性。Kulkarni等注意到肥胖患者手术技术难度更大，短期和中期并发症发生率更高，包括伤口感染和医疗问题，可能导致住院时间延长和早期翻修可能性增加。尽管恢复较慢、功能评分较低且长期植入物存活率降低，但作者强调TKA后生活质量和患者满意度的改善不应被忽视。他们认为虽然手术风险和不确定结果可能升高，但高BMI本身不应构成TKA的禁忌证，而应仔细考虑每个患者的个体情况。

本研究观察到组II有6例因深部缝线失效导致伸肌机制不全，但未发现髌腱或股四头肌腱断裂病例。两组共34例出现浅表伤口愈合问题，经定期伤口护理后愈合无并发症。组II有6例出现早期术后无菌性松动。虽然许多研究包括本研究认为肥胖会延长SBTKA本已较长的手术时间，可能使患者易发生并发症，但本研究手术时间在SBTKA可接受范围内，未显著影响临床结局或并发症。因此，将并发症 solely归因于肥胖并不恰当，因为类似并发症也可能发生在非肥胖组。

研究局限性

本研究存在若干局限性。首先，回顾性设计未涉及术前患者随机化，可能限制结果的普适性。其次，手术人群以女性为主，结果可能不完全适用于男性患者。第三，样本量可能不足以下确定性结论。因此，需要更大患者队列和更广泛合并症范围的前瞻性研究来解决这些局限性。

结论

SBTKA作为大型外科手术，具有固有风险和并发症。叠加肥胖因素可能引发对并发症增加和成功率降低的担忧。本研究发现，虽然肥胖与非肥胖组在手术时间、住院时间和下床活动时间上存在显著差异，但并发症和临床结局无显著差异。我们认为SBTKA中现有的并发症和风险不应 solely归因于肥胖，类似风险和并发症也可能发生在非肥胖患者中。考虑到肥胖相关合并症（如糖尿病、高血压和缺血性心脏病）的存在，我们预期SBTKA可安全用于肥胖和非肥胖患者。本研究希望为未来gonarthrosis治疗研究提供见解，并认为需要包含更大人群和更广泛参数的额外研究。