美国骨科委员会第二部分考生腕关节镜手术量趋势分析

　　本文基于美国骨科委员会（ABOS）第二部分考试数据库，系统分析了2009–2020年间腕关节镜手术的应用趋势。研究发现，尽管考生总数逐年增加（P = 0.005），但腕关节镜年手术量保持稳定（P = 0.11），且95.7%的手术由手及上肢专科培训（fellowship）医师完成。非手外科培训医师的手术量显著下降（P = 0.016），并发症总体发生率达13.2%，其中诊断性关节镜手术并发症率最高（17.9%, P = 0.03）。研究揭示了专科培训与手术实践之间的紧密关联，并为青年医师的技能培训与并发症管理提供了重要参考。

　　

引言

腕关节镜作为一种重要的外科技术，在诊断和治疗腕部疾病方面具有广泛的应用潜力，其功能类似于膝关节、肩关节或肘关节的关节镜技术。该技术起源于1932年，并在1986年举办了首次专题研讨会。早期由于关节腔狭小、器械较大以及液体外渗等问题，腕关节镜操作较为困难。但随着专用小型器械和牵引装置的发展，腕关节镜现已广泛应用于腕关节不稳、韧带软组织损伤、肿块和骨折等疾病的评估与治疗。目前，腕关节镜已成为一项成熟的技术，相关科学论文数量不断增加，反映了这一相对新兴技术持续增长的影响力。

对于骨科住院医师而言，由于在培训期间频繁接触膝、肩关节镜手术，他们对关节镜技术较为熟悉，这种经验可能有助于更顺利地过渡到腕关节镜操作，利用训练中培养的手眼协调和三角定位技能。多项研究探讨了住院医师和专科培训医师的腕关节镜手术量。根据两项独立研究，在2007年至2013年间，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education）的骨科住院医师病例日志显示，在平均5年的住院医师培训期间，腕关节镜手术的平均数量从5.8例增加到6.3例，总体增长8.6%。

目前，超过90%的骨科住院医师在完成培训后会选择参加专科培训。手及上肢专科培训是骨科毕业生中最受欢迎的亚专业之一，仅次于运动医学。最近一项研究利用2012年至2015年间手外科专科培训毕业生的病例日志数据表明，在1年的培训期间，年平均腕关节镜手术量为16例。然而，另一项研究显示，从2011年到2019年，骨科手外科专科培训医师的年腕关节镜手术量从20.8例下降至15.7例（P = 0.002）。

本研究旨在分析美国骨科委员会（ABOS）第二部分考生中腕关节镜的临床应用情况，重点探讨专科培训状态与腕关节镜手术量之间的关系。研究假设包括：（1）在2010年至2020年研究期间，腕关节镜的使用率有所增加；（2）手及上肢专科培训医师比非手外科专科培训医师更频繁地实施腕关节镜手术。

材料与方法

数据来源

数据来源于去标识化的ABOS第二部分数据库。ABOS骨科委员会认证考试包括两个部分：笔试（第一部分）和临床实践17个月后的口试（第二部分）。在第二部分考试中，考生需提交一个6个月（2021年因COVID-19疫情延长至9个月）内的病例日志，记录患者人口统计学、ICD-10和当前 procedural terminology（CPT）编码、随访期以及所有手术的并发症情况，2013年后还增加了翻修手术和再入院数据。ABOS第二部分数据库中的信息由每位考生自行报告，经各医院验证并由ABOS审核。该数据库的数据常被用于评估骨科医生的总体趋势。

数据库查询

研究查询了2009年至2020年间由第二部分考生在2010年至2021年间实施的所有腕关节镜手术（CPT编码：29840、29843、29844、29845、29846、29847）。同时收集并评估了患者年龄、性别、随访期、内科和外科并发症、翻修手术和再入院数据。

数据收集

收集了ABOS第二部分考生的总数和实施腕关节镜手术的独特考生数量，并按年份和实施考生进行分层，以计算年腕关节镜手术总量和每位考生的手术量。考生进一步按是否完成专科培训及培训类型进行分层。计算了手术案例总数并按手术类型进行比较。同时分析了医师的总体和月均手术量。

统计分析

使用线性回归评估研究期间的趋势，学生t检验用于比较符合正态分布的连续数据系列。线性回归报告回归系数（β值），反映变量每年平均变化率。分类变量之间的比较使用卡方检验或Fisher精确检验，其中卡方检验用于分组超过五组的情况，Fisher精确检验用于五组及以下分组。统计学显著性设定为α值为0.05。

结果

年手术率

在12年的研究期间，ABOS考生总数增加（n = 8788, β = 7.97, P = 0.005），但实施腕关节镜手术的考生数量保持稳定（n = 938, β = 0.40, P = 0.56）。此外，腕关节镜手术年手术率及相关适应症也保持稳定（n = 2772, β = ?4.95, P = 0.11）。腕关节镜手术最常见的适应症是三角纤维软骨复合体（TFCC）切除/修复（n = 1960, 70.7%），其次是滑膜切除术（n = 407, 14.7%）和诊断性关节镜（n = 285, 10.3%）。

考生手术量

在每位考生6（或9）个月的收集期内，最多医师仅实施了一例腕关节镜手术（n = 361/938, 38.5%），平均每人实施三例（标准差 = 2.68）。总体而言，90%的考生每月实施一例或更少的腕关节镜手术（n = 844/938考生, n = 1890/2772 [68%]手术），仅10%的考生每月实施超过一例（n = 94/938考生, n = 882/2772 [32%]手术）。

专科培训

手及上肢专科培训医师实施了95.7%（n = 2653/2772）的腕关节镜手术。手及上肢专科培训医师的腕关节镜手术率未见增加（β = ?4.15, P = 0.15），同时完成第二或第三专科培训的手外科医师手术率也无变化（β = 0.29, P = 0.66）。然而，非专科培训医师及非手外科专科培训医师的腕关节镜手术率在研究期间显著下降（β = ?1.09, P = 0.016）。

并发症

共有13.2%的患者出现手术并发症（n = 367/2772）。术后疼痛是最常见的并发症（n = 83, 3.0%），其次是神经麻痹/损伤（n = 57, 2.1%）和僵硬/关节纤维化（n = 49, 1.8%）。诊断性腕关节镜的并发症率显著高于其他手术适应症，达17.9%（P = 0.03）。并发症存在多重性，出现并发症的患者平均每人经历1.13（标准差 = 0.43）个并发症。

讨论

腕关节镜是年轻手外科专科培训骨科医师相对常见的手术，根据我们的研究，超过10%的ABOS第二部分考生在执业最初两年内的委员会收集期间实施了该手术。2009年至2020年间，ABOS第二部分考生的腕关节镜手术率保持稳定。手及上肢专科培训医师实施了95.7%的腕关节镜手术。大多数腕关节镜手术用于处理TFCC病变。并发症率高于既往报道，达13.2%，其中诊断性腕关节镜的并发症率显著高于针对已知病理改变的手术。

尽管研究期间ABOS第二部分考生总数增加，但实施腕关节镜手术的考生年平均数量和年手术总量在2009年至2020年间保持稳定。此外，各类关节镜手术——诊断性关节镜、灌洗引流、滑膜切除、TFCC切除/修复或内固定——均未见显著变化。这与一些研究表明腕关节镜出版物数量和关注度增加的趋势形成对比。此外，关于骨科培训生腕关节镜使用总体趋势的数据存在不一致。有研究分析显示，2007年至2013年间，5年住院医师培训期间的腕关节镜手术量从5.8例增加到6.3例；然而，2011年至2019年间，1年手外科专科培训的手术量从20.8例下降至15.7例。本研究中，腕关节镜的使用率在十年间保持稳定。这些其他研究强调了住院医师教育中潜在的改进空间，因为住院医师在整个培训期间的平均腕关节镜手术量远低于专科培训医师一年的手术量。

我们还发现，腕关节镜手术几乎完全由完成手及上肢专科培训的医师实施。总体而言，95.7%的腕关节镜手术由手外科专科培训医师实施，无论其是否完成多个专科培训。手外科专科培训医师的腕关节镜使用趋势无变化；然而，非手外科培训医师的手术率显著下降。这一发现凸显了专科培训在确保特定手术技术熟练度和广泛应用方面的重要性，尤其是腕关节镜技术。这一结果并不令人意外，因为手外科专科培训医师在1年培训期间实施的腕关节镜手术量大约是住院医师整个5年培训期的三倍，且对手外科技术有更广泛的接触。

尽管如此，腕关节镜手术率的停滞令人困惑，考虑到手及上肢专科培训和专科培训毕业生的数量在增加。一项评估骨科专科培训匹配数据的研究显示，2011年至2017年间，手外科专科培训的职位提供数（平均160.1）和申请人數（平均193.6）在每年平均78.6个项目中显著增加。然而，本研究并未发现腕关节镜手术率有类似增加，尽管该亚专业医师实施了本研究中95.7%的腕关节镜手术。相反，如前所述，实施腕关节镜手术的考生总数和手术案例总量在十年研究期间保持相对稳定。

评估腕关节镜的治疗适应症对于更好地分析趋势至关重要。该手术的主要适应症包括辅助骨折治疗、TFCC病变、腱鞘囊肿切除、内在韧带撕裂治疗、滑膜切除以及感染灌洗等。此外，国际腕关节镜学会的成员一致认为，当MRI结果不明确时，腕关节镜可作为诊断工具。同一团体还认为，腕关节镜在诊断TFCC和舟月骨损伤方面优于MRI。本研究中，手术的主要适应症是TFCC切除/修复（70.7%），其次是滑膜切除（14.7%）和诊断性关节镜（10.3%）。这些发现支持腕关节镜在诊断和治疗腕关节内病变，特别是TFCC病变方面的重要作用。

个体医师手术量是另一个重要因素，因为在其他领域（如髋关节镜和肩关节置换术）的多项研究表明，达到并维持一定手术量后并发症率降低。我们发现，90%的实施腕关节镜的考生在6（或9）个月的收集期内平均每月实施一例或更少手术，这占本研究腕关节镜手术总量的68%。这些发现说明了在ABOS收集期内实施腕关节镜手术的考生之间的差异。这一差异可能源于考生实施该手术的机会有限，因为其特定执业环境不适合接诊大量适合该手术且充分非手术治疗无效的患者。一项2016年的欧洲研究发现，腕关节镜的学习曲线为每年25例和/或5年经验。根据他们的研究，年手术量少于25例的医师并发症率为12.06%，而年手术量超过75例的医师并发症率为3.95%。同样，执业时间少于5年的医师并发症率为13.6%，而超过15年的医师为2.3%。尽管本研究数据仅反映6或9个月的案例收集，即使 extrapolate 至全年，也只有不到1%的ABOS第二部分考生能达到“熟练”所需的手术量。然而，在欧洲腕关节镜学会成员中，超过一半的受访者称每月实施少于5例腕关节镜手术，仅10.8%每月实施超过10例，显示了已认证医师在收集期外手术量的差异。

我们发现，ABOS考生的腕关节镜并发症率相对较高。2012年，Ahsan等人在895例腕关节镜手术中观察到4.7%的并发症，作者指出这一比例明显高于既往报道的约2%。Leclerq等人在2016年发表的一项研究描述了5.98%的并发症率，其中大多数被列为“严重”，如肌腱撕裂、神经血管损伤、医源性软骨损伤、血肿、骨筋膜室综合征、手术失败和复杂区域疼痛综合征。在本研究中，ABOS第二部分考生的并发症率为13.2%。腕关节镜术后结果差异的可能解释有多种。尽管不一致可能源于适应症、手术、随访期和并发症定义的多样性，使得直接比较困难，但腕关节镜经验和手术量存在已知阈值。参考Leclerq等人的研究，他们发现年手术量少于25例的医师并发症率为12.06%，执业时间少于5年的医师并发症率为13.6%，这与我们报告的13.2%的并发症率非常相似。本研究的总体并发症率与低手术量或经验较少的医师群体报告的并发症率相当。进一步研究可能阐明不同特定腕关节镜手术以及患者和医师人口统计学的预期并发症率。

本研究并非没有局限性，其中大多数与源数据库的报告数据约束一致。ABOS收集期内报告的案例可能存在固有偏差，因为考生在受到额外审查期间可能人为改变预期手术量。阐明手术适应症的挑战是一个显著限制，源于数据库研究的本质和对CPT编码作为主要治疗指标的依赖。依赖现有数据可能阻碍对特定手术适应症的详细探索，限制对影响手术决策因素的全面理解。类似地，报告手术并发症的不一致性可能影响数据收集。例如，诊断性关节镜或滑膜切除中观察到的植入物失败更可能归因于术中处理的次要病理或手术，如关节镜辅助骨折固定，这可能虚假抬高非直接源于腕关节镜的并发症率。同样，考生在ABOS第二部分考试期间受到更仔细的审查；因此，考生可能谨慎地过度报告并发症（如可能是正常术后恢复的疼痛），增加了我们报告的术后疼痛率。此外，阴性诊断手术后的疼痛难以分类为并发症还是预期结果，且本数据集中是否存在此类情况同样难以确定。这些局限性强调了对研究结果推广需谨慎，并强调了前瞻性研究设计对于更准确和细致地洞察所检查手术程序和结果的重要性。

结论

在过去十年中，尽管ABOS考生数量增加，腕关节镜手术案例量保持稳定。虽然几乎所有手术均由完成手及上肢专科培训的医师实施，但非手外科专科培训医师的腕关节镜使用率下降。最常见的手术是TFCC切除/修复，其次是滑膜切除和诊断性关节镜。本研究的并发症率较高，与文献中报道的经验不足或低手术量医师的并发症率相似。