基于共病数量分层优化老年股骨颈骨折术式选择：一项大规模真实世界研究揭示降低全因死亡率的关键策略

　　本刊推荐：本研究通过大样本回顾性分析（n=25,764），首次提出以共病数量（≥4种）而非年龄或性别作为老年股骨颈骨折（FNF）手术选择的核心依据。结果显示：共病分层决策使一年死亡率显著降低14.6%（2.379% vs 2.790%, P<0.001），为个体化术式选择（内固定IF/髋关节置换HA）提供了强有力证据。

　　

研究背景与意义

髋骨折作为全球重大公共卫生问题，每年给欧盟和美国分别带来超过320亿欧元和200亿美元的经济负担。尽管骨科技术不断进步，患者一年死亡率仍高达7.8%-56%，且长期死亡率影响可持续8年之久。股骨颈骨折（Femoral Neck Fractures, FNFs）占髋部骨折的近半数，是老年骨科治疗的重点难点。目前对于内固定（Internal Fixation, IF）和髋关节置换（Hip Arthroplasty, HA）两种主要术式的选择仍存争议，现有指南因证据不足未能纳入年龄、性别或共病等关键因素。

研究方法与数据来源

本研究依托北京市卫生健康委员会信息中心，收集2008-2016年间152家医疗机构的电子病历数据。最终纳入25,764例60岁以上FNF患者，其中IF组4,568例，HA组21,196例。通过倾向评分匹配平衡基线特征，采用Cox比例风险模型和随机森林算法分析死亡率相关因素。长期死亡率数据追踪至2022年12月31日。

关键发现

死亡率影响因素排序

随机森林分析显示，对一年死亡率影响最大的因素依次为：年龄（重要性评分153.952）、共病数量（82.463）、麻醉方式（21.758）、肺部疾病（21.481）、糖尿病（20.554）、性别（19.884）、心脏病（19.839）、手术方式（19.121）、肾脏疾病（17.478）、脑卒中（17.350）和输血情况（8.524）。

基于共病数量的术式选择策略

通过Youden指数确定最佳分层阈值为4种共病：

• •
  共病<4种：IF术式死亡率1.472%，显著低于HA的2.341%
• •
  共病≥4种：HA术式死亡率5.728%，显著低于IF的8.021%
  按此策略预测总死亡率为2.379%，较实际死亡率降低显著（P<0.001）

与传统决策方式的对比

基于年龄-性别的传统分层方式：

• •
  女性以80岁为界：≥80岁推荐HA（4.382%），<80岁推荐IF（0.986%）
• •
  男性以72岁为界：≥72岁推荐HA（5.402%），<72岁推荐IF（1.161%）
  该策略预测死亡率为2.790%，显著高于共病分层策略（2.379%）

临床意义与创新点

突破传统决策局限

本研究首次证实共病数量比年龄、性别等因素更能有效预测术后死亡率。对于共病≥4种的患者，虽然HA手术创伤较大，但其稳定性更好、术后康复更快的优势能够抵消手术风险；而对于共病较少的患者，IF的微创特性则更能体现价值。

真实世界数据的价值

研究呈现了典型的临床选择偏好：HA组患者年龄更大（平均76.06岁）、共病更多（中位数2.1种）、输血需求更高（8.2%），这种自然形成的选择偏倚反而为真实世界研究提供了理想的分析素材。

分层标准的可操作性

共病数量作为分层标准具有明显优势：

1. 1.
   量化简单：只需统计疾病种类数
2. 2.
   客观性强：不受主观判断影响
3. 3.
   普适性好：适用于不同医疗环境
4. 4.
   即时可用：入院即可快速评估

研究局限性

1. 1.
   地域局限性：数据仅来自北京地区医疗机构
2. 2.
   变量缺失：未包含骨折分型、BMI、ASA评分、精神状态等重要指标
3. 3.
   选择偏倚：保守治疗患者未被纳入分析
4. 4.
   结局指标单一：未考虑功能结局、翻修率、再入院率等重要临床指标

临床实践建议

基于研究证据，我们建议：

1. 1.
   将共病数量评估纳入术前常规评估体系
2. 2.
   共病<4种者优先考虑IF术式
3. 3.
   共病≥4种者优先考虑HA术式
4. 4.
   建立以共病为核心的个体化手术决策流程

未来研究方向

1. 1.
   开展多中心前瞻性研究验证分层策略
2. 2.
   探索共病质量（严重程度）与数量的综合评估体系
3. 3.
   开发基于人工智能的个体化手术决策辅助工具
4. 4.
   将功能结局、生活质量等指标纳入综合评价体系

本研究通过大样本真实世界数据，为老年股骨颈骨折的术式选择提供了循证依据，推动从"基于年龄"到"基于共病状况"的决策模式转变，对降低术后死亡率、改善患者预后具有重要临床意义。