基于共病状况的老年股骨颈骨折手术策略优化：一项纳入25,764例患者的大型真实世界研究

　　本刊推荐：本研究通过分析北京152家医院25,764例老年股骨颈骨折（FNF）患者数据，首次证实共病数量（comorbidity count）而非年龄或性别是手术选择的关键决定因素。研究发现对于合并症≥4例的患者，髋关节置换术（HA）可显著降低一年死亡率（8.02%→5.73%，P<0.001），而内部固定术（IF）更适用于合并症<4例的患者。该成果为个体化手术决策提供了强有力证据。

　　

Abstract

本研究针对老年股骨颈骨折（Femoral Neck Fractures, FNF）患者手术方案选择长期存在的争议，通过大规模回顾性分析揭示了一个突破性发现：共病数量（comorbidity count）而非传统认为的年龄或性别因素，应成为手术决策的核心依据。这项涵盖北京152家医院25,764例60岁以上FNF患者的研究，为临床实践提供了重要循证依据。

背景

髋骨折作为全球性重大公共卫生问题，每年给欧盟和美国分别带来超过320亿欧元和200亿美元的经济负担。尽管骨科实践不断进步，患者一年死亡率仍高达7.8%-56%，且长期死亡率影响可持续长达8年。股骨颈骨折占所有髋部骨折的近一半，其中超过半数患者年龄大于80岁。目前美国骨科医师学会（AAOS）和国家卫生与护理卓越研究所（NICE）的指南因证据不足，尚未将年龄、性别或合并症纳入治疗建议。

方法

研究团队从北京市卫生健康委员会信息中心获取了2008-2016年间25,764例FNF患者数据，所有患者均接受内部固定（IF）或髋关节置换（HA）手术。通过倾向评分匹配和Cox比例风险模型等高级统计方法，分析了患者特征与手术结局的关联。随机森林算法用于评估各因素对一年死亡率预测的重要性。

结果

研究发现年龄（重要性评分153.952）和共病数量（82.463）是预测一年死亡率的最重要因素，显著超过其他变量如麻醉类型（21.758）、肺部疾病（21.481）和糖尿病（20.554）。在4568例接受IF和21,196例接受HA的患者中，IF在合并症少于4例的患者中降低了一年死亡率，而HA对合并症≥4例的患者更为有益。

基于共病数量的分层分析显示：对于合并症≥4例的患者，HA死亡率（5.728%）显著低于IF（8.021%）；而对于合并症<4例的患者，IF死亡率（1.472%）低于HA（2.341%）。这种基于共病数量的手术选择可使总体死亡率降至2.379%，较基于年龄和性别的手术选择（死亡率2.790%）显著降低14.6%（P<0.001）。

讨论

本研究首次在大规模真实世界数据中证实，以共病数量为核心的手术决策策略可显著改善老年FNF患者预后。虽然IF手术时间短、出血少，但功能预后不如HA；而HA虽存在出血多、手术时间长、感染和脱位风险高等问题，但对于合并症较多的患者却能提供更好的生存优势。

研究结果强调了全面评估患者共病状况的重要性，为临床医生提供了明确的决策依据：合并症≥4例推荐HA，<4例推荐IF。这一发现对现有临床指南的修订具有重要指导意义，尤其适用于复杂的老年患者群体。

局限性

作为回顾性研究，存在一定的选择偏倚，HA组患者年龄更大、合并症更多。数据来源限于北京地区，可能存在地域偏倚。数据库缺乏骨折分型、BMI、ASA评分和心理健康等变量信息，且未考虑功能结局、翻修率和再入院数据等因素。

结论

本研究提出使用共病数量指导HA和IF之间的手术决策，建议合并症<4例的患者选择IF，≥4例的患者选择HA。这些发现强调了在手术决策中考虑共病状况的重要性，为中国老年人群提供了有价值的真实世界证据，指明了临床指南更新的方向。