优化老年股骨颈骨折手术策略：合并症（Comorbidities）的关键作用与个体化治疗路径

　　本综述基于大规模回顾性研究，深入探讨了老年股骨颈骨折（Femoral Neck Fracture, FNF）患者手术策略的优化路径。研究强调合并症数量（Comorbidity Count）而非年龄或性别是决定手术方式（内固定术IF vs. 髋关节成形术HA）及降低一年死亡率的关键因素。结果为临床指南的修订提供了强有力证据，推动个体化手术决策和老年骨科精准医疗的发展。

　　

背景

股骨颈骨折（Femoral Neck Fracture, FNF）是全球老年人群面临的重要公共卫生问题，不仅致死率高，还给医疗系统带来沉重经济负担。欧盟年支出超过320亿欧元，美国超过200亿美元。尽管骨科技术不断进步，患者一年死亡率仍介于7.8%至56%之间，且死亡风险可持续影响长达8年。患者中60岁以上者占大多数，80岁以上超半数。风险因素包括手术方式选择、年龄、合并症、美国麻醉医师协会（ASA）分级、体重指数（BMI）及精神健康状况等。

方法

本研究开展了一项大规模回顾性分析，覆盖北京市152家医院、2008年至2016年间收治的25,764名60岁以上FNF患者。排除了既往有严重疾病、选择保守治疗或患有晚期癌症和器官功能衰竭等显著影响死亡的疾病的患者。收集了患者基本特征、手术类型（IF或HA）、合并症数量、麻醉方式等数据，并采用Cox回归、随机森林（Random Forest）等高级统计方法进行分析。长期死亡率数据追踪至2022年底。

结果

患者中女性占68.3%，中位年龄76.06岁，中位合并症数量为2。接受髋关节成形术（HA）者占82.3%，内固定术（IF）占17.7%。心脏病（22.0%）、糖尿病（21.6%）、脑卒中（14.3%）、肺部疾病（13.7%）和肾脏疾病（4.6%）为常见合并症。一年后，HA相比IF显著降低死亡风险（HR: -0.27，95% CI: -0.49至-0.05）。

随机森林分析显示，影响一年死亡率的最关键因素依次为：年龄（重要性评分153.952）、合并症数量（82.463）、麻醉方式、肺部疾病、糖尿病、性别、心脏病、手术方式、肾脏疾病、脑卒中及输血需求。年龄与合并症数量远高于其他因素。

进一步分析发现，以合并症数量为分层依据时（阈值=4），手术推荐策略能最大程度降低死亡率：合并症≥4者应选择HA（死亡率5.728%），＜4者应选择IF（死亡率1.472%），预测总死亡率仅为2.379%（P < 0.001）。相比之下，仅按年龄和性别分层（女性以80岁、男性以72岁为界）的死亡率为2.790%，差异显著。联合使用年龄与合并症数量分层虽也可降低死亡率，但效果不如单独依据合并症数量。

讨论

本研究首次在大样本真实世界数据中明确，合并症数量——而非传统认为的年龄或性别——应作为老年FNF患者手术方式选择的核心依据。该发现对现有临床指南（如AAOS和NICE当前未纳入合并症、年龄等因素）提出了修订方向，强调需将合并症评估整合进手术决策流程，以实现个体化治疗并降低死亡率。

IF手术创伤小、时间短、失血少，但功能预后通常不如HA；而HA虽可能带来更多并发症如感染和脱位，但在合并症较多的患者中能更有效降低死亡风险。医生在决策时除考虑ASA分级、骨质状况、患者活动需求等因素外，应高度重视合并症的量化评估。

局限性

本研究为回顾性研究，存在选择偏倚（HA组年龄更大、合并症更多），且变量涵盖有限，未包括骨折分型、BMI、ASA评分、精神状况等功能性结局指标。数据均来自北京地区，可能存在地域偏倚。未来需开展随机对照试验（RCT）进一步验证。

结论

本研究提出以合并症数量为指导的FNF手术决策新路径：合并症＜4者推荐IF，≥4者推荐HA，可显著降低一年全因死亡率。这一策略为改善老年患者预后、推动精准医疗提供了扎实证据，并呼吁临床指南更新及相关深入研究。