骨水泥与非骨水泥固定金属对金属髋关节表面置换术的生存率对比：一项至少5年随访的匹配队列分析

　　本刊推荐：本研究通过匹配队列分析（n=286）对比骨水泥与非骨水泥固定金属对金属髋关节表面置换术（MoM HR）的长期疗效。结果显示两组总体生存率无显著差异（ cemented 91% vs cementless 92%），但非骨水泥组股骨颈狭窄（neck narrowing >10%）发生率显著更低（2% vs 8%, p<0.01）。男性患者生存率显著优于女性（92.7% vs 74.9%），Hueter前入路（HAA）手术显示良好预后。研究证实非骨水泥固定可减少颈狭窄风险，为年轻活跃患者提供优化选择。

　　

背景

髋关节表面置换术（Hip Resurfacing）在年轻活跃患者中具有保留股骨近端骨量、优化髋关节生物力学和易于翻修等明确优势。虽然金属对金属髋关节表面置换术（Metal-on-Metal Hip Resurfacing, MoM HR）存在局部组织不良反应（Adverse Local Tissue Reaction, ALTR）的风险，但其主要失败原因包括短期内的股骨颈骨折和长期的股骨组件无菌性松动。股骨颈骨折和股骨松动的发病机制是多因素的，涉及患者相关因素和手术技术因素（如骨质量、血液供应和假体位置），以及假体相关因素（如设计和固定方式），还有磨损碎屑诱导的骨溶解和/或应力遮挡导致的颈狭窄。尽管在骨水泥和非骨水泥固定的MoM HR中均有股骨颈狭窄的报道，但哪种固定方式能提供更好的生存率仍不明确。

患者与方法

本研究是一项经伦理委员会批准的单中心回顾性匹配队列临床研究。纳入2006年至2019年间由同一位外科医生通过Hueter前入路（Hueter-anterior approach, HAA）进行髋关节表面置换术的原发性或继发性髋关节炎患者。从机构数据库中检索出768例患者，最终590例符合纳入和排除标准，其中174例采用非骨水泥股骨组件（Conserve Plus Cementless或Cormet 200），416例采用骨水泥股骨组件（Conserve Plus Cemented）。经过性别、年龄和体重指数（Body Mass Index, BMI）匹配后，共286例患者（143例骨水泥固定，143例非骨水泥固定）纳入分析。两组患者在年龄、BMI和性别分布上均匹配，平均随访时间为8.2年（范围5-19年）。

主要结局指标包括股骨相关失败（术后股骨颈骨折、股骨头塌陷或股骨松动，以及进行性颈狭窄大于10%），次要结局包括不良事件、并发症和总体失败率。放射学参数评估由两名独立观察者完成，包括髋臼杯倾斜角、颈干角（Neck-Shaft Angle, NSA）、柄干角（Stem-Shaft Angle, SSA）、Δ NSA-SSA以及颈狭窄程度。

结果

在平均8.2年的随访中，骨水泥组有14例失败（失败率10%），非骨水泥组有12例失败（失败率8%），两组无显著差异（p>0.05）。男性患者的生存率为92.7%，女性为74.9%（p=0.019）。在男性患者中，以单纯股骨原因翻修的生存率在骨水泥组为96.5%，非骨水泥组为98%（p>0.05）。骨水泥组中有11例患者（8%）出现颈狭窄大于10%，非骨水泥组中有3例（2%），差异显著（p<0.01）。多变量分析显示，髋臼杯倾斜角、SSA、NSA、Δ NSA-SSA、股骨颈比例和假体类型均与翻修风险无显著相关性。

放射学分析显示，骨水泥组的平均髋臼杯倾斜角为41°，非骨水泥组为39°；平均SSA在骨水泥组为138°，非骨水泥组为136°；平均NSA在骨水泥组为135°，非骨水泥组为130°。Δ SSA-NSA在两组间无显著差异（p>0.05）。此外，骨水泥组中有2例（1%）出现股骨射线可透区，非骨水泥组有5例（3%），但无显著颈狭窄。

讨论

髋关节表面置换术在年轻活跃男性患者中提供了优异的临床结果，股骨颈骨折、股骨组件松动和无菌性淋巴细胞主导的血管炎相关病变（Aseptic Lymphocyte-Dominated Vasculitis-Associated Lesion, ALVAL）是翻修的最常见原因。本研究显示，骨水泥和非骨水泥固定的MoM HR在男性患者中具有可比的生存率（96.5% vs 98%），但非骨水泥固定显著降低了颈狭窄的发生率（2% vs 8%）。股骨血供的保留是影响长期生存率和降低假体周围骨折及松动风险的关键因素。手术入路的选择（如HAA）可能通过保护旋股内侧动脉深支和股骨头/颈交界处的视网膜血管，减少对血供的破坏。此外，骨水泥固定可能导致热坏死，而非骨水泥固定则可能因界面微动引起骨吸收。

生物力学方面，有限元分析显示，骨水泥固定可能导致股骨颈区域的异常应力分布，增加应力遮挡和颈狭窄的风险。柄的内翻位置和未覆盖的松质骨可能增加股骨颈骨折的风险，而外翻角度有助于降低这些应力。颈狭窄不仅是金属对聚乙烯（Metal-on-Polyethylene, MoP）髋关节表面置换术晚期失败的风险因素，在MoM HR中还可能与撞击和局部组织反应相关。

本研究的局限性包括缺乏患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）以及中短期随访数据。此外，研究结果可能受手术入路的影响，后入路手术的颈狭窄发生率较高（如文献报道的9%-27%），而HAA可能具有保护效应。未来的研究需要更长期的随访和更全面的临床与放射学关联分析。

结论

非骨水泥固定在MoM HR中提供了与骨水泥固定相当的生存率，且显著降低了股骨颈狭窄的发生率。男性患者是最佳适应人群，Hueter前入路手术整体上显示出更低的颈狭窄发生率。