联合延长转子截骨与内侧复位皮质截骨术在全髋关节翻修中矫正股骨畸形的疗效分析

　　本研究评估了在全髋关节翻修术（THA）中联合应用延长转子截骨术（ETO）与内侧皮质截骨术矫正股骨内翻畸形的疗效。结果显示，该技术显著改善股骨对线（平均矫正12°，p < 0.0001），Harris髋关节评分（HHS）从42提升至82（p = 0.0002），骨愈合率达91%，并发症发生率30%。为复杂股骨畸形翻修提供了有效解决方案。

　　

引言

全髋关节翻修术（THA）在合并股骨畸形的患者中尤为复杂，尤其是股骨内翻重塑畸形。正确的股骨对线是确保长期成功的关键，对线不良可能导致假体失败和功能预后差。延长转子截骨术（ETO）被广泛用于翻修THA中，以方便股骨假体取出并改善手术视野，特别是在股骨假体松动和股骨发生内翻重塑的情况下。此时，联合ETO与内侧股骨皮质截骨术可实现畸形矫正，并促进截骨部位围绕新植入物闭合，确保骨与骨沿纵向表面的接触。本研究旨在评估联合ETO与内侧皮质截骨术在翻修THA中的疗效，重点关注假体固定、股骨对线、截骨愈合和临床结果。

方法

本研究基于2003年1月至2013年12月期间在一家学术机构进行的612例连续ETO手术。通过机构关节登记系统识别出13例（占同期ETO的2%）因股骨内翻重塑而联合实施ETO与内侧皮质截骨术的病例。翻修指征包括无菌性松动（9例，70%）、假体周围感染（PJI）和股骨假体断裂（各2例，30%）。内侧皮质截骨术的特定指征是矫正股骨内翻畸形。10例患者（77%）翻修采用模块化带凹槽锥形柄，3例（23%）采用圆柱形全多孔涂层柄。所有病例均使用非骨水泥翻修柄。

患者包括9名男性和4名女性，平均年龄67±13.5岁，平均体重指数（BMI）为32±7.7 kg/m²，平均手术时间225±83分钟。所有患者均有至少2年的临床随访。

术前和术后即刻 anteroposterior（AP）X线片用于测量股骨对线。定义两个近端股骨点：小转子水平的髓腔内外侧皮质中点，以及小转子远端1 cm处的髓腔内外侧皮质中点。连接这两点的线代表近端股骨的解剖轴。同样，定义两个远端点：股骨假体尖端远端1 cm处（或术后截骨水平）和3 cm处的髓腔皮质中点，连接线代表远端股骨轴。这两条线形成的角度代表股骨内翻角。内侧皮质截骨术的影像学愈合定义为在AP和侧位X线片上出现桥接骨痂或截骨线消失。愈合评估基于11例髋关节的1年术后X线片。假体下沉通过测量假体近端肩部与最近端缆绳之间的距离，在术后即刻和1年AP片上进行评估。假体固定情况在末次随访时通过标准标准评估，包括无透亮线、假体迁移和骨整合证据。

临床结果通过Harris髋关节评分（HHS）在术前及术后2年、5年和10年进行评估。并发症从病历记录中提取，特别关注截骨不愈合、伤口愈合问题、术中或术后骨折及其他不良事件。

手术技术

所有病例均使用原手术切口。ETO的决定在术前规划中做出，因此大多数病例在髋关节脱位和假体取出前进行。采用基于外侧的Paprosky式ETO技术，仅将股外侧肌从后外侧股骨轻微抬起。使用摆动锯完成ETO的后纵行部分，向大转子尖端远端延伸16 cm。通过最小化股外侧肌剥离和保留碎片上的外展肌附着来保护血供。然后用较小的摆动锯以从远到近的斜面方式完成ETO的横行部分。结合使用锯和磨钻创建前纵行部分的远近端。使用高速铅笔头磨钻以圆形几何完成远端截骨角。通过控制性骨折剩余骨桥完成前纵行截骨，确保保留股外侧肌附着和截骨碎片的血液供应。股外侧肌和臀中肌仍附着于截骨碎片，股骨近端外侧三分之一被向前反射。完成ETO后，根据需要取出假体和骨水泥，并处理髋臼。通常在ETO远端下方放置预防性缆绳，在直接暴露远端股骨髓腔的情况下准备股骨髓腔并植入最终股骨假体。髋关节复位前放置近端缆绳。植入最终组件后，复位髋关节，将外侧ETO碎片复位到远端股骨，并临时用3根缆绳固定，策略性放置于股骨嵴下方以及目标内侧皮质截骨部位的上方和下方。此时，由于术前畸形，外侧ETO碎片无法沿纵向截骨部位完全贴合内侧皮质。为解决这一问题，使用Gigli锯在近端股骨干内侧皮质进行截骨，大约在ETO远端范围上方1至4 cm处，位于两根远端缆绳之间（不包括在ETO远端范围下方放置的更远端预防性缆绳）。在穿过Gigli锯时，有意最小化股骨内侧的肌肉剥离。逐步收紧临时缆绳有助于将内侧骨围绕股骨假体复位到外侧ETO碎片上。股骨扩髓获得的骨移植物通常填塞在截骨部位。按常规方式闭合筋膜和伤口。所有患者，无论是否进行补充内侧皮质截骨术，均遵循相同的术后协议：保护性触地负重8周，以保护ETO和股骨假体。

统计分析

使用描述性统计总结队列特征和结果。连续变量以均值、标准差（SD）和范围报告，分类变量以频率和百分比报告。HHS均值通过方差分析比较，提供SD和p值。正态分布的连续变量使用独立t检验比较。统计学显著性定义为p < 0.05。分析使用BlueSky软件（版本10.3.4）和GraphPad Prism（版本10.0）进行。

结果

平均影像学随访时间为8±3.5年（范围2-12年）。两名患者没有1年后的影像学随访。虽然早期术后图像允许评估对线，但未显示明确的截骨愈合迹象。尽管没有影像学资料，这两名患者均进行了长期临床随访，末次随访时未出现并发症或翻修。平均术前股骨对线为16.3°±5.7°（范围8°-24°），平均术后对线为4.3°±1.6°（范围1.5°-7°）。因此，实现了平均12°的股骨对线矫正（95% CI -15.7至-8.3，p < 0.0001）。在11例有1年X线片的患者中，10例（91%）的内侧皮质截骨术在平均11±7.7个月时显示影像学愈合。1例患者出现内侧皮质截骨术和ETO碎片远端部分不愈合，但无症状。5例患者出现股骨假体下沉，在1至7 mm之间（平均3±2.5 mm）。所有假体随后稳定，并在末次影像学随访时根据标准标准固定良好。

平均HHS从术前42±15（范围26-48）显著提升至术后2年的77±13（范围57-93），并进一步增至5年时的82（范围65-100）。2年和5年的改善均具有统计学意义（p = 0.0002）。到10年时，3例髋关节的HHS数据可用，平均评分为55±28（范围22-75）。

4例患者（30.8%）出现并发症。如上所述，1例Paget病患者出现内侧皮质截骨术不愈合以及ETO不愈合。另1例患者在股骨准备期间发生延长大转子截骨碎片的术中骨折，内侧皮质保持完整，骨折未影响假体稳定性。1例患者出现术后大转子骨折，愈合顺利。另1例因持续活动需要手术清除血肿并重新固定ETO。

讨论

在复杂病例的翻修THA中实施ETO已变得普遍。ETO有助于在感染和非感染情况下取出固定良好的股骨假体，并提供直接通路用于远端骨水泥取出和复杂皮质内硬件的移除。关于联合使用ETO与内侧股骨皮质截骨术以在翻修过程中同时矫正股骨畸形的研究很少。据我们所知，这是首个全面评估这种联合技术在翻修THA中应用的系列研究。我们报告了满意的结果，显示所有患者的股骨内翻畸形得到矫正，并且在有影像学随访的11例患者中，10例截骨成功愈合。

股骨畸形被矫正至平均4°内翻，凸显了该技术的有效性。所有患者均实现了假体稳定，下沉最小。不矫正畸形翻修这些髋关节或许可能通过骨水泥假体固定或股骨打压植骨等技术实现；然而，保留畸形可能增加晚期假体周围骨折的风险。作者认为，实施ETO允许将非骨水泥股骨假体植入先前未器械处理的远端骨，可能带来更好的长期固定。畸形矫正使得植入假体后闭合ETO成为可能，而这在没有矫正性内侧皮质截骨术的情况下是无法实现的。

影像学上，内侧皮质截骨术的平均愈合时间为11个月，在有影像学随访的患者中成功愈合率达90%。这一愈合时间超过了其他仅涉及传统ETO的研究报告。Abdel等人记载在612例ETO系列中愈合率达98%，平均时间6个月。类似地，Charity等人报告18例连续病例100%愈合，平均5.8个月。其他研究显示愈合率超过90%，通常在3至6个月内实现。本系列中较长的愈合时间可能由于两个截骨同时愈合。应预期更长的愈合时间，但可通过保持骨碎片良好的软组织附着来最小化。在本系列中，我们特意将内侧皮质截骨术制作在ETO远端范围上方1至4 cm处，提供了一种“阶梯式”结构，增加了抗旋转稳定性，可能有助于高愈合率。

我们的结果显示术后HHS显著且持续改善。平均HHS从术前42提升至术后5年的82。类似地，多项关于在翻修THA中实施ETO的研究报告末次随访时平均HHS显著改善。这些发现证实了联合ETO与皮质截骨术的功能益处不仅是即时的，而且在中长期得到良好维持。

本系列中1例患者出现内侧皮质截骨术和ETO碎片不愈合。该患者患有Paget病，这是一种众所周知的导致骨脆性和异常骨重塑的疾病。此外，我们的队列中发生了2例骨折：一例是ETO碎片的术中骨折，另一例是术后转子骨折，两者均愈合无需进一步干预。先前研究报告了不同的术中术后股骨骨折率（约3%至12%），与我们的发现相似。

本研究有几个局限性。首先，小样本量限制了结果的普适性。然而，这些联合畸形病例很罕见；即使在繁忙的翻修实践中，11年间仅治疗了13例此类患者。此外，由于缺少间隔X线片，截骨愈合时间可能未精确确定，可能导致对真实愈合时间的高估。尽管如此，观察结果的一致性——包括畸形矫正、假体固定和功能改善——支持了我们结论的稳健性，尽管存在这些局限性。

我们的结果表明，用于假体取出的ETO结合额外的内侧皮质截骨术矫正股骨内翻畸形，可靠地实现了畸形矫正，并与高率的股骨假体固定、ETO愈合和皮质截骨术愈合相关。这种联合技术还实现了优异的临床和功能结果，且并发症发生率可接受。