老年股骨粗隆间骨折长头髓内钉固定增加肺部并发症风险的回顾性研究：基于881例患者的分析

　　本综述基于Medicare数据，深入分析了2000-2021年间翻修关节置换术（rTHA、rTKA、rTSA等）的手术量及医生 reimbursement 趋势。研究发现，多数翻修手术量显著增长（如rTAA增长731.7%），但经通胀调整后 reimbursement 普遍下降（如rTHA下降39.0%），提示支付政策未能跟上通胀步伐，可能影响关节翻修手术的可及性和医疗质量。

　　

引言

近年来，原发性关节置换术的需求迅速增长。Medicare研究预测，到2040年，全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）的手术量将分别增长176%和138%。全肩关节置换术（TSA）的增长率预计将高于TKA和THA，尽管其总体手术量较低。全踝关节置换术（TAA）也在增长，预计2017年至2030年间手术量将增长796.2%。相比之下，全肘关节置换术（TEA）的增长更为温和，预计2020年至2060年间仅增长1.0%。全腕关节置换术（TWA）的手术量趋势尚不明确，但有研究表明其在2009年至2019年间下降了52.2%。

鉴于这些发展，翻修关节置换术的 prevalence 预计也会相应增加。翻修手术通常比其对应的原发性手术风险更高。更具体地说，与THA相比，翻修全髋关节置换术（rTHA）的感染率和系统性并发症发生率更高。同样，与TKA相比，翻修全膝关节置换术（rTKA）患者往往经历更高的肾损伤、感染和静脉血栓栓塞发生率。翻修手术复杂性的增加似乎也伴随着更高的法律风险。与关节感染相关的平均赔偿支付在rTHA中远高于THA。

Medicare作为关节置换术的最大支付方，在决定手术量和报销方面发挥着重要作用。随着原发性关节置换术需求的预期增长，利用Medicare数据了解其相关翻修手术的这些趋势对于确保骨科实践的可持续性至关重要。

本研究旨在利用Medicare B部分国家摘要数据文件评估2000年至2021年间翻修髋、膝、踝、肘、肩和腕关节置换术的手术量趋势和医生报酬。我们假设，随着手术量的增长，医生的报酬下降了。这些结果对于我们理解与翻修关节置换术相关的财务和临床趋势至关重要，并有助于医疗专业人员和政策制定者优化资源分配、报销结构并改善整体患者护理。

方法

使用Medicare B部分国家摘要数据文件评估2000年至2021年间各种翻修关节置换术的手术量趋势和医生报酬。该数据库区分了重复性和非重复性收费，并且仅包括按服务收费的Medicare受益人。报销值代表实际支付给医生的款项，而不是基于相对价值单位（RVU）的标准化估算。

使用以下当前 procedural terminology (CPT) 代码识别手术类型：27134（rTHA；双组件，伴或不伴自体移植/同种异体移植）、27137（rTHA；髋臼组件，伴或不伴自体移植/同种异体移植）、27138（rTHA；股骨组件，伴或不伴同种异体移植）、27486（rTKA，伴或不伴同种异体移植；1个组件）、27487（rTKA，伴或不伴同种异体移植；股骨和胫骨组件）、27703（rTAA）、24370（rTEA 同种异体移植；肱骨或尺骨组件）、24371（rTEA 同种异体移植；双组件）、23473（单组件 rTSA）、23474（双组件 rTSA）和25447（rTWA，伴或不伴骨移植，内固定）。

为每个代码和年份提取三个变量。第一个变量是“允许服务”，反映了手术量。第二个变量“允许收费”显示了医生向Medicare账单的总金额。第三个变量“付款”描述了Medicare为手术报销给医生的总金额。每次手术的报销通过将每年的“付款”除以“允许服务”来计算。

从2000年到2021年，累计通货膨胀率约为60%，相应美元价值下降了38%。为了解释这一点并确保研究期间报销的有效比较，所有货币值都使用消费者价格指数（CPI）调整为2021年美元。这种方法模仿了其他使用相同数据库分析类似趋势的研究所采用的方法。

使用描述性统计来表征手术量和报销的变化。所有数据分析均在Microsoft Excel版本16.97中完成。本研究使用公共信息，因此免于机构审查委员会批准。

结果

除与rTSA和rTEA相关的代码（仅有2013年至2021年的数据）外，所有手术在研究期间都有完整数据。除rTEA增加了+5.6%外，所有手术的经通胀调整后的每次手术报销均有所下降。手术量分析显示，除rTHA（-9.4%）外，所有手术的总体手术量均有所增加。在分析 individual procedures 时，除27137和24370（分别下降了-51.6%和-5.3%）外，所有代码的手术量百分比均有所增加。除24370（增加了8.0%）外，所有代码的报销百分比均有所下降。

翻修髋关节（Revision Hip）

2000年至2021年间，向Medicare申报了424,163例rTHA手术，总收费862,979,761.57美元。医生获得了681,576,626.05美元的报销。手术总数从2000年的18,520例下降到2021年的16,777例（-9.4%）。向Medicare申报的总额从50,187,592.60美元下降到27,555,393.31美元（-45.1%）。总报销额从39,815,642.05美元下降到21,997,521.29美元（-44.8%）。平均每次手术报销从2,149.87美元下降到1,311.17美元（-39.0%）。平均每次手术向Medicare申报2,029.75美元，医生获得1,603.32美元报销。

在3个rTHA代码中，27138从2000年到2021年的手术量增长最大，为+31.3%（2,992至3,928），其次是27134，为+3.1%（9,760至10,060），最后是27137，为-51.6%（5,768至2,789）。代码27134的平均报销下降幅度最大，为-42.2%（2,498.90美元至1,445.29美元），其次是27138，为-38.9%（1,818.41美元至1,111.00美元），27137为-35.9%（1,731.23美元至1,109.33美元）。

翻修膝关节（Revision Knee）

rTKA数据分析显示，医生向Medicare申报了919,603,674.86美元，涉及492,360例手术，并获得723,624,736.44美元的报销。年手术量增加了+62.1%（15,103至24,483），申报总额增加了+2.2%（37,785,379.20美元至38,619,616.61美元），每次手术报销下降了-36.9%（1,987.14美元至1,254.00美元）。平均每次手术向Medicare申报1,904.00美元，医生获得1,499.89美元报销。

代码27486的手术量增长最高，为+75.5%（5,465至9,591），而27487为+54.5%（9,638至14,892）。代码27486的报销下降幅度最大，为-38.6%（1,691.70美元至1,038.23美元），而27487下降了-35.4%（2,154.66美元至1,392.96美元）。

翻修踝关节（Revision Ankle）

rTAA数据显示，Medicare被申报4,437,313美元，涉及3,586例手术，医生获得3,469,449.06美元报销。手术量增加了+731.7%（41至341），申报总额增加了+494.0%（62,365.80美元至370,423.57美元），每次手术报销下降了-27.4%（1,185.11美元至860.19美元）。总报销额增加了+503.7%（48,589.40美元至293,323.43美元）。平均每次手术向Medicare申报1,323.04美元，医生获得1,037.23美元报销。

翻修肘关节（Revision Elbow）

医生向Medicare申报了3,992,131.25美元，涉及2,163例rTEA手术，并获得3,095,977.35美元报销。手术量增加了+3.4%（203至210），申报总额增加了+5.8%（368,091.34美元至389,511.66美元），总报销额增加了+9.4%（284,501.63美元至311,327.75美元）。每次手术报销增加了+5.8%（1,401.49美元至1,482.51美元）。平均每次手术向Medicare申报1,843.66美元，医生获得1,430.58美元报销。

代码24370的年手术量下降了-5.3%（113至108），而24371增加了+14.6%（89至102）。代码24370的平均每次手术报销增加了+18.4%（1,301.51美元至1,540.72美元），而24371下降了-7.1%（1,529.54美元至1,420.88美元）。

翻修肩关节（Revision Shoulder）

从2013年到2021年，外科医生向Medicare申报了62,065,485.72美元，涉及35,628例手术。在此期间，医生总报销为48,500,221.98美元。年手术量增加了+108.2%（2,379至4,952），申报总额增加了+84.2%，每次手术报销下降了-9.9%（1,434.23美元至1,292.33美元）。平均每次手术向Medicare申报1,755.44美元，医生获得1,370.41美元报销。

代码23474的手术量增长最大，为+137.3%（1,409至3,344），而23473为+65.8%（970至1,608）。代码23474的平均报销下降幅度最大，为-11.7%（1,518.63美元至1,340.24美元），而23473为-9.1%（1,311.64美元至1,192.71美元）。

翻修腕关节（Revision Wrist）

2000年至2021年间共进行了393,679例rTWA手术。医生向Medicare申报总额为384,694,444.92美元，并获得299,116,526.67美元报销。平均每次手术向Medicare申报965.00美元，医生获得752.79美元报销。手术量增加了+507.1%（4,653至28,248），申报总额增加了+349.6%（5,359,912.40美元至24,099,032.50美元），总报销额增加了+349.7%（4,221,655.95美元至18,983,293.72美元）。每次手术报销下降了-25.9%（907.30美元至672.02美元）。

讨论

结果显示，除rTEA外，所有手术的报销均有所下降。翻修THA下降最多，为-39.0%，其次是rTKA（-36.9%）、rTAA（-27.4%）、rTWA（-25.9%）、rTSA（-9.9%），最后是rTEA（+5.8%）。除rTHA外，所有手术类型的手术量均有所增加。翻修TAA增长最多，为+731.7%，其次是rTWA（+507.1%）、rTSA（+108.2%）、rTKA（62.1%）、rTEA（+3.4%）和rTHA（-9.4%）。对 individual codes 的分析表明，大多数手术的手术量增加而报销下降。唯一的例外是27137（两个指标均下降）和24370（手术量下降但报销增加）。这种报销的减少反映了支付未能跟上通货膨胀的步伐，而不是绝对支付的真正削减。

本研究中的报销数字反映了支付给医生的实际款项，而不是通过将RVU和转换因子相乘计算出的标准化值。例如，当调整到2021年美元时，代码27487的标准化估算得出2000年每次手术报销为2,613.06美元，2021年为1,802.93美元。这两个值都超过了本研究报告的同一代码同年的每次手术报销值。这种差异可能归因于现实世界中的报销修改因素或Medicare数据库中的捕获错误。因此，虽然基于RVU的估算提供了一个理论基准，但本研究中的报销值更现实。

翻修THA是唯一手术量下降（-9.4%）的手术。这可能归因于共同提高了原发性THA耐久性的几个因素。假体耐久性的创新，例如使用高度交联的聚乙烯衬垫和陶瓷对陶瓷轴承，减少了与THA相关的并发症。应该指出的是，rTHA年手术量的总体下降主要是由于27137急剧下降-51.6%，而27134和27138分别增加了+3.0%和+31.3%。

所有其他手术类型的结果显示手术量增加。Gerhart等人使用Medicare数据对rTKA趋势的分析与本研究的发现一致。rTSA的数据反映了Polveroni等人报告的数据，尽管他们的分析时间框架较短且未使用最新数据。

翻修TAA的手术量增长最大，为+731.7%。与髋关节和膝关节相比，踝关节必须支撑更多的重量并承受更大的旋转运动。关节相对较小的尺寸也使其更难以操作，增加了并发症的易感性。此外，踝关节假体正在快速演变，评估长期结果的文献较少。

翻修TWA的手术量变化位居第二，为+507.1%。与踝关节类似，腕关节植入物承受更高程度的运动，因此容易不稳定。翻修TWA还涉及多个关节面，可以说具有更高的复杂性。随后，随着新型植入物、技术和复杂性的出现，TWA术后并发症的风险也会增加。这些因素可能导致了rTWA的快速增长。

总体而言，rTEA手术量增加了+3.4%，是继rTHA之后手术量变化第二低的。这可能是因为原发性TEA手术量的变化甚至更低，同期下降了-26.0%。这些数据是通过分析同一数据集中的24363代码获得的。TEA的并发症发生率比其他原发性关节置换术高约+60.7%。这可能导致观察到的主TEA手术量下降，因为外科医生寻找替代方法来治疗肘关节疾病。

本研究概述的趋势威胁着骨科实践的生存能力。为了保持财务可持续性，机构可能会通过合并进行整合或缩减利润较低的服务。这种趋势可能导致护理集中化 within larger tertiary centers。报销的持续减少可能最终使外科医生失去执行翻修关节置换术的动力。有趣的是，Jella等人报告称，2013年至2019年间，美国高容量rTHA外科医生的数量减少了-36.1%。这些发现突出表明，政策制定者迫切需要重新评估当前的报销政策及其对提供优质骨科护理的影响。

本研究有其局限性。分析的数据仅包括向Medicare报告的手术，可能不能完全代表在私人保险人群中进行的翻修手术。此外，Medicare行政数据库的已知错误率可能是错误编码的结果。这可能导致汇总报销数据与外科医生经验之间的差异。另外，rTSA和rTEA的代码仅从2013年起可用，因此限制了我们对这些关节的分析。

进一步的研究应调查美国某些地区是否更 disproportionately 受到Medicare报销减少的影响。评估报销趋势与提供护理的实际成本趋势如何吻合也很重要。最后，将Medicare报销结构与外国卫生系统的报销结构进行比较可能有助于确定更可持续的报销模型。

结论

结果显示，大多数手术的手术量增加而报销下降。唯一的例外是27137（两个指标均下降）和24370（手术量下降但报销增加）。这表明外科医生正在为更少的补偿执行更多的翻修手术。这些发展应敦促政策制定者重新评估报销政策及其对获得优质关节置换术护理的影响。