Medicare对翻修关节成形术的报销额度在20余年间下降超20%：关节置换亚专业医生及患者面临的严峻趋势

　　本综述基于Medicare数据，深入分析了2000至2021年间六大关节（髋、膝、踝、肘、肩、腕）翻修成形术（Revision Arthroplasty）的手术量与医师报销趋势。研究发现，除肘关节翻修（rTEA）外，所有术式的经通胀调整后的报销额均显著下降（最高降幅达39.0%），而手术量却普遍上升（最高增幅达731.7%）。这种“多劳少得”的背离趋势揭示了报销政策未能跟上通胀步伐，亟需政策制定者重新评估以保障高质量的关节置换可及性。

　　

背景

对初次关节成形术（Primary Arthroplasty）的需求近年来迅速增长。Medicare研究预测，到2040年，全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）的手术量将分别增长176%和138%。全肩关节置换术（TSA）的增长率预计将高于TKA和THA，而全踝关节置换术（TAA）在2017至2030年间预计增长796.2%。相比之下，全肘关节置换术（TEA）的增长则较为平缓，而全腕关节置换术（TWA）在2009至2019年间则减少了52.2%。鉴于这些发展，翻修关节成形术（Revision Arthroplasty）的 prevalence 预计也会出现平行的增长。翻修手术通常比其对应的初次手术风险更高，例如，翻修全髋关节置换术（rTHA）相比THA有更高的感染率和全身并发症发生率。翻修手术的复杂性增加也对应着更高的法律风险。Medicare作为关节成形术的最大支付方，在决定手术量和报销方面起着关键作用。了解翻修手术的这些趋势对于确保骨科实践的可持续性至关重要。

方法

本研究使用Medicare Part B国家摘要数据文件评估了2000年至2021年间髋、膝、踝、肘、肩和腕关节翻修成形术的手术量趋势和医师报销情况。该数据库区分了重复和非重复收费，仅包括按服务收费（Fee for Service）的Medicare受益人。报销值代表支付给医师的实际款项，而非基于相对价值单位（RVU）的标准估算值。手术类型通过以下现行 procedural terminology（CPT）代码识别。为每个代码和年份收集了三个变量：“允许服务”（反映手术量）、“允许收费”（医师向Medicare申报的总金额）和“付款”（Medicare为手术报销给医师的总金额）。每个手术的报销额通过将“付款”除以“允许服务”来计算。为确保研究期间内报销的有效比较，所有货币值都使用消费者价格指数（Consumer Price Index）调整至2021年美元，以应对约60%的累计通胀率和美元价值38%的下降。

结果

除与反向全肩关节置换术（rTSA）和翻修全肘关节置换术（rTEA）相关的代码（数据仅从2013年至2021年）外，所有手术在研究期间都有完整数据。所有手术的经通胀调整后的每次手术报销额均下降，唯独rTEA增加了5.8%。手术量分析显示，除rTHA下降9.4%外，所有手术均有总体增长。分析单个手术代码时，除代码27137和24370（分别下降51.6%和5.3%）外，所有代码的手术量百分比均增加。除代码24370（增加8.0%）外，所有代码的报销额百分比均下降。这种报销下降反映的是报销未能跟上通胀，而非每次手术绝对支付额的真正削减。

具体到各个关节，rTHA手术量下降9.4%，平均每次手术报销下降39.0%。rTKA手术量增加62.1%，但报销下降36.9%。rTAA手术量激增731.7%，报销下降27.4%。rTEA手术量微增3.4%，报销增加5.8%。rTSA手术量增长108.2%，报销下降9.9%。rTWA手术量大幅增加507.1%，但报销下降25.9%。

讨论

研究结果揭示了除rTEA外，所有手术的报销额均出现下降，其中rTHA降幅最大。除rTHA外，所有手术类型的手术量均显示增长，rTAA增幅最高。对单个代码的分析表明，大多数手术经历了手术量增加和报销额下降。唯一的例外是代码27137（两项指标均下降）和代码24370（手术量下降但报销额增加）。本研究中的报销数字反映了支付给医师的实际款项，并非通过RVU和转换因子计算出的标准化估值。例如，与基于RVU的估算相比，本研究报告的实际报销额较低，这可能是由于现实世界中的报销调整因子或Medicare数据库中的捕获错误所致。

rTHA是唯一手术量下降的术式，这可能归因于提高了初次THA耐用性的多种因素，例如高度交联聚乙烯衬垫和陶瓷对陶瓷轴承的使用。rTHA年手术量的总体下降主要是由于代码27137急剧下降51.6%，而代码27134和27138分别增加了3.0%和31.3%。rTAA手术量增幅最大，这可能与踝关节需要承受更大重量和旋转运动、假体持续快速演变且长期结果文献较少有关。rTWA手术量变化位居第二，类似地，腕关节植入物承受更高程度的运动，因此易出现不稳定，且翻修手术涉及多个关节面，复杂性更高。rTEA手术量增幅很小，这可能是由于初次TEA手术量在同一时期下降了26.0%，且TEA的并发症率比其他初次关节成形术高出约60.7%。

本研究概述的趋势威胁着骨科实践的生存能力。为保持财务可持续性，机构可能会通过合并或缩减利润较低的服务来进行整合，这可能导致护理向大型三级中心集中。持续的报销减少可能最终使外科医生失去执行翻修关节成形术的动力。事实上，已有报告称2013年至2019年间美国高手术量rTHA外科医生的数量减少了36.1%。这些发现突出表明，政策制定者亟需重新评估当前的报销政策及其对提供高质量骨科护理的影响。

局限性

本研究存在局限性。分析的数据仅包括向Medicare报告的手术，可能不能完全代表在私人保险人群中进行的翻修手术。此外，Medicare行政数据库存在已知的错误率，这可能是错误编码的结果，这可能导致汇总报销数据与外科医生经验之间存在差异。另外，rTSA和rTEA的代码仅从2013年起可用，限制了对这些关节的分析。

结论

结果显示，大多数手术经历了手术量增加和报销额下降。唯一的例外是代码27137（两项指标均下降）和代码24370（手术量下降但报销额增加）。这表明外科医生正在为更少的补偿执行更多翻修手术。这些事态发展应敦促政策制定者重新评估报销政策及其对获得高质量关节成形术护理的影响。