全关节置换术中新型感染预防策略的前瞻性随机评估（PREVENT-IT）：一项关于可行性与安全性的里程碑研究

　　本研究前瞻性评估了全关节置换术（TJA）后预防假体周围感染（PJI）的六种干预策略，证实了使用冲洗液（聚维酮碘、氯己定或生理盐水）联合万古霉素粉末的可行性与安全性。试验采用3×2因子设计，纳入495例患者，结果显示干预方案合规率达98.78%，严重不良事件与干预无关联。该研究为开展大规模多中心随机对照试验（RCT）奠定方法学基础，对降低全球PJI发生率具有重要临床意义。

　　

背景

全关节置换术（TJA）是终末期髋膝关节骨关节炎的根治性治疗手段，能显著改善功能、减轻疼痛并提升生活质量。然而，假体周围感染（PJI）作为TJA后虽罕见但极具破坏性的并发症，是导致翻修手术的首要原因。PJI不仅对患者生理、心理及社会功能造成多重负面影响，还带来沉重的经济负担——其治疗成本是初次手术的2至5倍。随着全球TJA手术量的持续增长，开发具有生物学合理性且成本效益高的预防策略已成为骨科与感染病学领域的优先事项。

抗菌冲洗溶液与局部抗生素的应用正是符合这一需求的策略。冲洗液通过稀释手术中的细菌污染发挥作用；氯己定（CHG）和聚维酮碘（PI）作为消毒剂与抗菌剂，通过破坏细胞膜引发细菌渗透性死亡；而万古霉素则通过抑制细菌细胞壁合成导致细菌死亡。尽管已有研究显示这些干预措施前景可观，但现有证据存在矛盾且方法学质量参差不齐，亟需一项方法学严谨的大规模随机对照试验（RCT）提供确证性结论。

方法

PREVENT-IT试点RCT是一项高度实用性的3×2因子随机试验，旨在评估六种干预组合的可行性与安全性。患者被随机分入以下六组之一：PI、CHG或生理盐水冲洗，分别联合或不联合万古霉素粉末。研究在加拿大与西班牙的五家高手术量关节置换中心开展，共纳入495例接受初次或无菌翻修TJA的成年患者。

随机化过程通过云端系统（REDCap Cloud）实现，并根据中心、手术部位（髋/膝）和手术类型（初次/翻修）进行分层。尽管手术团队因溶液外观可见而无法设盲，终点事件裁定委员会及患者（至1年随访结束）均保持盲态。

干预措施严格按制造商规范保存与使用。冲洗液（0.35% PI、0.05% CHG或生理盐水）以1升体积制备并于术中即刻使用，冲洗后留置3分钟再吸除；万古霉素组则在冲洗后即刻于深部关节间隙内施加2克粉末。

可行性评估与结局指标

研究主要终点为可行性，采用交通灯系统（绿/黄/红）评估九项标准，包括患者入组、治疗实施、数据收集与方案合规性。安全性终点为严重不良事件（SAE）发生率。次要结局包括90天内需再手术的PJI及持续伤口渗液（PWD），后者定义为术后非感染性伤口渗出超过7天；PJI则依据肌肉骨骼感染协会（MSIS）标准诊断。

结果

在495例随机化患者中，98%完成试验。人群平均年龄67岁，56%为女性，各组基线特征均衡。可行性评估中，七项标准为“绿色”（无需调整），两项为“黄色”（需微调）：治疗污染率8.5%（因临床操作可控，优化空间大）和患者随访完整率93.8%。总体而言，试验展现了良好的招募能力（知情同意率98.63%）和治疗合规性（98.78%）。

共记录114例SAE，均与干预措施无关（90例住院、18例医疗重要事件、1例功能残疾、4例死亡）。临床结局方面，PJI总体发生率为1.84%（9例），其中PI联合万古霉素组及生理盐水联合万古霉素组均无PJI发生；CHG组出现1例急性PJI。PWD发生率为1.12%（6例），仅见于CHG组（无论是否联合万古霉素），其中CHG+万古霉素组发生率最高（4.76%）。其他组均未观察到PWD。

讨论

本研究成功证明了开展大规模多中心RCT的可行性，其因子设计可高效比较多种干预组合，且国际协作提升了结果外推性。与既往单中心RCT（如Calkins等耗时8年完成招募）相比，本研究招募效率显著提高。尽管治疗污染与随访完整率需优化，但这些均属可控范畴。

在有效性趋势上，PI与万古霉素组合显示出较低的PJI发生率（0%），而CHG组则与PWD发生相关——这与Mulpur等报告中万古霉素导致伤口并发症增多的发现部分吻合，但本研究未在PI组中观察到类似现象。值得注意的是，当前证据存在显著异质性：Wu等的荟萃分析认为CHG预防效果最佳，但其所纳入研究的方法学局限性限制了结论可靠性。Li等虽报道PI序列冲洗可降低PJI风险，但其操作耗时较长（增加18分钟手术时间），而手术时间延长本身就是PJI的危险因素。

结论与展望

作为试点试验，本研究虽不足以改变临床实践，但为后续确定性RCT（计划样本量21,056例，检验效能94.5%）提供了关键参数：预计PJI发生率2%，目标风险比（RR）0.65。该试验将最终明确何种冲洗液与抗生素组合能最优降低PJI风险，从而为全球TJA手术的感染预防策略提供最高等级证据。

最终，PREVENT-IT不仅验证了因子设计在骨科研究中的适用性，也凸显了国际合作在解决低发生率结局问题中的核心价值。其成果将直接指导临床实践，并有望重塑全球PJI预防指南。