开放胫骨骨折分类系统在低收入国家能否预测功能结局？——马拉维287例患者的前瞻性研究

　　本研究前瞻性评估了四种常用开放骨折分类系统（Gustilo-Anderson、OTS、Muller、Tscherne）在马拉维低收入医疗环境中对患者功能结局（SMFA评分）、骨折相关感染及截肢的预测效力。结果显示这些分类系统与功能结局仅存在弱相关或无关（Kendall相关系数-0.02~0.34），提示现有基于高收入国家开发的创伤分类体系在低收入国家的临床适用性存在显著局限，亟需开发符合本地医疗资源特点的新型评估工具。

　　

引言

全球90%的创伤事件发生在中低收入国家（LMICs），但骨科相关研究在这些地区却极度匮乏。开放胫骨骨折作为LMICs中常见且严重的损伤类型，多由道路交通事故（尤其是摩托车事故）引起，常导致高死亡率、严重致残率及巨额社会成本。骨折分类系统能够帮助临床医生评估损伤严重程度、预测预后并指导治疗，同时为研究者提供标准化数据对比依据。目前常用分类系统包括Gustilo-Anderson分类、骨科创伤协会（OTS）分类、AO Tscherne软组织损伤分类以及AO Müller骨折模式分类，这些系统在高收入国家已显示出与患者结局的相关性，但其在低收入国家（LICs）的适用性尚未得到验证。

马拉维是撒哈拉以南非洲地区的低收入国家，拥有约2100万人口。该国采用三级医疗体系，大多数骨折由骨科临床官员（非医师）在地区和三级医院进行非手术治疗。近年来虽已尝试基于损伤严重程度标准化开放骨折治疗流程，并将Gustilo III型损伤集中转诊至三级医院，但现有分类系统是否能够有效预测患者重视的功能恢复、感染及截肢等结局仍不明确。

研究方法

本研究为前瞻性多中心队列研究，在马拉维6家医院（2家三级医院和4地区医院）开展。研究获得当地伦理委员会批准，所有参与者签署知情同意书。纳入标准为年龄≥18岁、符合AO/OTA 42型开放胫骨骨干骨折的患者，排除无法完成患者报告结局（PROMs）问卷者。

由单一骨科医生根据可用X光片（前后位和侧位）及临床照片对骨折进行分类评估，缺失影像资料则采用临床记录分类。采用四种分类系统：Gustilo-Anderson（基于伤口大小和污染程度）、OTS（基于所需重建技术）、AO Müller（基于骨折形态）和AO Tscherne（基于软组织损伤程度）。具体分类标准详见附表。

trained研究助理通过面对面访谈在伤后6周、3个月、6个月和1年进行随访。主要结局指标为伤后1年短期肌肉骨骼功能评估（SMFA）功能障碍评分（0-100分，分数越高功能越差），该问卷已经奇切瓦语翻译验证。次要结局包括骨折相关感染（根据共识定义）和截肢事件。

统计分析

使用Kruskal-Wallis和χ²检验比较不同分类组别和医院级别的患者特征。采用Kendall等级相关系数（τ）评估分类系统与结局指标的相关性，相关系数解释标准为：可忽略（0-0.09）、弱（0.1-0.39）、中等（0.4-0.69）、强（0.7-0.89）和极强（0.9-1.0）。使用2000次 bootstrap 抽样计算95%置信区间。缺失数据采用配对删除法处理。

研究结果

共纳入287例患者，其中252例（88%）临床照片和274例（95%）X光片可供评估。患者中位年龄34岁，男性占86%。主要致伤原因为道路交通事故（69%），其中摩托车相关事故占54%。

分类分布显示：Gustilo III型损伤在三级医院占比最高（47%），而I型损伤在地区医院最常见（51%）。OTS分类中复杂损伤更多见于三级医院（14% vs 4%）。AO Müller分类中以B3型最常见（三级医院22%，地区医院21%），但C3型骨折在三级医院比例更高（19% vs 8%）。AO Tscherne分类中2型损伤最常见（三级医院66%，地区医院52%），3型损伤在三级医院更多见（9% vs 2%）。

相关性分析显示：所有分类系统与SMFA功能评分的相关性在整个随访期间均呈可忽略或弱相关。至伤后1年，OTS分类与功能的相关性最高（τ=0.34，95%CI：0.22-0.44），其次为Gustilo（τ=0.18）、Tscherne（τ=0.17），Müller分类相关性最低（τ=-0.02）。与骨折相关感染的相关性中，OTS（τ=0.34）和Gustilo（τ=0.31）显示弱相关，Tscherne（τ=0.24）和Müller（τ=0.12）相关性较弱。与截肢结局的相关性以OTS最高（τ=0.39），Gustilo和Tscherne均为0.24，Müller为0.12。

讨论

本研究主要发现表明，当前主流开放骨折分类系统在低收入国家环境中与患者报告功能、感染和截肢结局仅存在弱相关或无关性。这一结果与在高收入国家观察到的相关性存在显著差异，提示需要针对LMICs开发或适配新的分类系统。

OTS和Gustilo-Anderson分类与功能结局的相关性相对较高，可能源于其同时考虑了骨损伤和软组织损伤要素，而Müller分类（基于骨折模式）和Tscherne分类（基于软组织损伤）的单一维度限制其预测能力。有人建议联合使用Müller和Tscherne分类可能改善预测效能，但本研究未验证此假设。

与全球多中心研究相比，马拉维队列中Gustilo III型损伤比例更高（45% vs 37.4%），且道路交通伤比例更高（68% vs 44%），反映出处境差异。OTS分类中简单骨折比例较高（82% vs 71%），可能源于LMICs缺乏复杂重建技术（如显微血管手术）导致的分类偏倚。

现有分类与功能结局的弱关联可能源于PROMs工具的文化适应性、患者特征差异和医疗系统因素。尽管Gustilo分类在高收入国家与感染和截肢相关，但在本研究中仅显示弱相关，强调需要建立与当地患者和临床医生重视结局直接相关的分类体系。

研究局限与展望

本研究存在若干局限性：患者治疗差异（清创时机、固定方法、抗生素使用）可能影响结局，但因各分类组内治疗案例数不足未能进行校正。其他已知混杂因素（损伤机制、污染类型、合并症）因发生频率低或记录不全未能深入分析。

分类评估存在观察者间变异风险，特别Gustilo分类的已知信度问题可能导致误分类。影像资料缺失（特别是严重损伤患者）也影响分类一致性。患者报告结局可能存在自报偏倚，虽然SMFA经本地验证，但可能未完全覆盖农业活动等本地重要功能维度。

未来研究应探索包含延迟就医、宿主因素等本地重要因子的新分类系统，并在多个LMICs进行验证。同时需要加强骨科能力建设，确保分类系统所需的治疗手段能够在资源有限环境中实施。