EUS引导下胃空肠吻合术的成功标准化与故障排除：国际技术述评（附视频）

　　本国际技术述评系统剖析了EUS引导下胃空肠吻合术（EUS-GE）的技术要点，涵盖了设备选择、操作场景设置、内镜标志识别（正确/错误放置）以及无线简化技术（WEST）、双球囊闭塞技术（EPASS）和直接穿刺法等核心术式。通过提供专家建议、实用技巧和逐步视频，旨在破解EUS-GE的技术壁垒，推动其标准化应用，帮助术者获得稳定优异的手术效果。

　　

引言：EUS-GE的兴起与挑战

内镜超声（EUS）引导下的胃空肠吻合术（EUS-GE）近年来迅速成为处理胃流出道梗阻（GOO）的关键手段。相较于传统的外科胃空肠吻合术（S-GE）和内镜下十二指肠支架置入术（ES），EUS-GE能够远离肿瘤部位，在两个管腔之间建立稳定的、达到外科吻合标准的连接，兼具微创内镜手术的优势，呈现出高临床疗效、可接受的安全性和低复发率。然而，该技术陡峭的学习曲线和缺乏标准化的操作方法阻碍了其广泛应用。

材料与方法：国际专家共识的达成

本技术述评的制定是一项国际合作成果。邀请依据其发表历史和全球学术地位甄选的国际公认EUS-GE专家参与撰稿。在整合各位专家的独立贡献后，文稿经过全面、集体的审阅，以达成对最终版本的共享共识，融入了所有参与者的多元视角。

EUS引导下胃空肠吻合术：现有最佳证据总结

EUS-GE的概念最早于2002年被提出，但直到2012年腔镜对接金属支架（LAMS）问世后，该技术才在临床实践中逐渐兴起。在专家中心，使用LAMS的EUS-GE确保了超过95%的技术和临床成功率，其不良事件（AEs）发生率低于S-GE，症状复发率低于ES。因此，在有技术条件的医院，EUS-GE正日益成为优于传统治疗方案的选择。

近期一项大型多中心回顾性研究显示，与S-GE相比，EUS-GE具有口服摄入恢复时间更短、住院时间更短和AEs发生率更低的特点，且两者的技术和临床成功率相当。多项随机对照试验（RCTs）正在进行中，以评估其疗效和临床结局。对于外科条件差或预期寿命有限的患者，ES仍被广泛接受。然而，多项回顾性研究比较EUS-GE与ES，报告了前者显著更高的临床成功率和更低的支架功能障碍率。

最近的一项国际多中心RCT（DRA-GOO试验）比较了EUS-GE与ES在不可切除的恶性GOO患者中的结局，结果显示EUS-GE组在6个月内的再干预中位数更低，住院时间更短，且术后1个月的胃流出道梗阻评分系统（GOOSS）评分更好。

禁忌症：何时需谨慎行事（BETTER ESCAPE）

EUS-GE依赖于通过胃部安全地可视化和接入目标肠袢的能力，存在以下因素时应谨慎操作：

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  严重恶性腹水：大量腹水会影响待穿刺肠袢的稳定性，增加支架误置风险，并延长浆膜对合吻合口的愈合时间。
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  广泛腹膜癌转移：常伴大量腹水，预示着预期寿命缩短，并可能伴有额外的下游肠道狭窄。
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  皮革胃（Gastric linitis plastica）：胃壁的肿瘤性增厚可能导致胃腔与肠腔之间的距离过大，超过LAMS鞍部的长度。
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  其他形态学因素：两个管腔之间的总距离超过1至1.5厘米；无法将目标肠袢充分扩张至最小直径2.5厘米；存在介入的肠袢或结肠袢；存在介入的血管。
  其他潜在禁忌症包括任何介入性操作共有的因素，如严重的、无法纠正的凝血病和出血性疾病，以及严重的全身性合并症致使无法安全实施麻醉。

技术细节

场景设置：手术室、放射与麻醉

患者应仰卧或俯卧以方便使用透视评估管腔解剖结构。胃内应保持空虚清洁。透视对于EUS-GE至关重要。充分的镇静，通常需要麻醉支持，由于肠液灌注增加了误吸风险，大多数专家中心使用气管插管。

设备

无论使用何种技术，都需要用于空肠灌注液体的导管。建议使用生理盐水而非水进行灌注。电灼增强型LAMS对于EUS-GE是强制性的。通常建议使用15毫米或更大直径的LAMS，但为了与外科吻合相媲美，更推荐20毫米的LAMS。

通用原则

成功完成EUS-GE取决于几个关键步骤，可分为：(1) EUS引导下目标小肠袢的识别；(2) 肠袢的充分扩张；(3) 稳定肠袢以便LAMS置入。

目标肠袢的选择（One Loop or that Loop）

大多数专家倾向于以Treitz韧带处的十二指肠空肠曲为目标进行EUS-GE。该区域通常靠近胃后壁且相对固定。然而，位于Treitz韧带稍远处（5至15厘米）的空肠部位可能提供更持久的吻合和更好的临床结局。

通过狭窄处导丝的技巧

“辅助”式EUS-GE技术依赖于将导丝通过狭窄处。使用软头导管或括约肌切开器有助于将长（450厘米）混合导丝深入空肠。在极端情况下，可使用带透明帽的前视内镜或亲水角形导丝来通过紧密的狭窄处。

经口空肠管（OJT）的临床相关性

OJT应通常以第一空肠袢为目标。它有助于(1)确保正确识别目标；(2)稳定肠袢相对于胃壁的位置；(3)确保在LAMS置入前可控地扩张肠袢。此外，在LAMS释放后，OJT还有助于通过“对比剂绕过确认”来检查LAMS放置是否正确。

最佳操作窗口（The Best Operative Window）

EUS-GE中的LAMS置入依赖于电灼引导下通过胃和空肠壁，需要在空肠内有足够的操作空间用于远端凸缘的释放。理想的操作窗口应具有尽可能短的管腔间距离（优选<5毫米）和理想的操作空间（对于20毫米LAMS为4厘米）。不宜的窗口特征包括横向的肠袢走向、过大的管腔间距离以及血管、厚结缔组织或其他脏器结构的介入。

功率设置（Power Settings）

在所有使用LAMS的EUS引导操作中，EUS-GE是技术挑战最大、最危险的，因为小肠是一个无粘连、高度移动的目标。使用纯切割电流和高效果、高功率设置至关重要。在施加电流前，充分延伸鞘管以观察方向和轨迹至关重要。应避免过度压力，依靠能量而非机械压力进行穿透。

LAMS释放技巧

LAMS的每个凸缘应顺序释放。在着陆空间有限的情况下，增量式远端凸缘部署（即开始释放远端凸缘，然后解锁并进一步推送导管，随后继续凸缘部署）可能有益。当目标腔隙空间不足时，可使用“推送技术”，即先通过导管将导丝送入腔隙，然后通过导丝推送内导管以释放远端凸缘。为了对合两个管腔，在部署远端凸缘后，回撤导管直至凸缘形状改变且内导管偏向凸缘一侧。此时，可在内镜直视下释放近端凸缘，但大多数专家更喜欢使用“通道内释放技术”。

识别标志（Reading the Signs）

为确认LAMS的正确推进和放置，术者可依赖特定的超声内镜、内镜和透视标志。

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  目标确认：即使在没有扩张的肠袢中，通过超声内镜可视化解剖导管（OJT）本身，或通过OJT注射盐水后观察肠袢内的液体湍流，可以识别正确的目标肠袢。
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  “沸水效应”（Boiling water effect）：当电灼增强导管的尖端接触液体时，会导致水粒子因电流而运动，产生流体扰动，这表明导管已进入空肠腔。这不应与电灼本身产生的图像伪影（“云雾效应”或“烟雾征”）混淆。
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  管腔对合：在回撤导管以对合胃和空肠壁时，应能看到LAMS在肠袢内，并被液体和空肠壁清晰包围。若非如此，则可能发生I型或II型误置。
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  “蓝色流”征（Blue stream sign）：若使用了蓝色染料进行空肠扩张，在近端凸缘释放后，染色的液体流经LAMS表明支架位置正确。
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  “对比剂绕过确认”（Contrast bypass confirmation）：通过OJT注射对比剂，然后通过超声内镜吸引，观察其是否通过LAMS进入胃腔，可以确认放置正确。若无法吸出，则提示误置。

手术步骤详解：无线简化技术（WEST）

无线EUS-GE简化技术（WEST）涉及使用OJT扩张空肠进行徒手LAMS置入。

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   经口空肠管（OJT）放置：通常使用前视镜，将导丝通过狭窄处。然后沿导丝置入OJT，并使其尖端越过Treitz韧带。
2. 2.
   盐水灌注：通过OJT灌注300-500毫升生理盐水以实现充分的肠扩张，可使用抗痉挛药物防止液体向下游分散。
3. 3.
   EUS识别与优化镜身位置：将EUS镜沿OJT旁插入，避免其移位。在透视引导下快速找到合适肠袢。优化肠袢方向和轨迹距离，首选纵向走向。
4. 4.
   LAMS置入：使用纯切割电流成功接入小肠后，按前述方式逐步释放LAMS。
5. 5.
   确认位置正确：通过EUS观察支架凸缘、透视确认张开度、或通过LAMS直视空肠粘膜来确认位置。可通过OJT或通过注射器经LAMS导管注射对比剂来排除泄漏。

手术步骤详解：EUS引导双球囊闭塞胃空肠吻合旁路术（EPASS）

EPASS技术是一种设备辅助的EUS-GE方法。

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   经口空肠管（OJT）放置：插入胃镜至梗阻部位。将导丝通过狭窄处并深入近端空肠。移除胃镜后，沿导丝并通过 overtube 引入双球囊堵塞器（开放头端型），使其球囊跨越Treitz角附近。两个球囊（相距约20厘米）注入30-40毫升生理盐水和对比剂。
2. 2.
   小肠扩张：通过堵塞器的专用通道，向被堵塞的近端小肠段注入约350-400毫升生理盐水、对比剂和靛胭脂的混合物。
3. 3.
   目标肠袢识别：将线性超声内镜插入胃内，识别位于胃体后方的扩张小肠袢。使用电灼增强的LAMS输送系统直接穿刺目标小肠。然后按常规方式释放LAMS。

一种新型经内镜可交换双球囊导管

最近开发了一种经内镜可交换双球囊导管（TTS-DUBX）。其两个50毫米球囊相距12厘米，用于肠管闭塞和扩张。其10Fr的直径允许经内镜插入，其可拆卸的近端毂允许经内镜交换。该导管旨在优化肠管扩张以方便LAMS部署。

当狭窄无法通过时——直接穿刺技术

在极少数情况下，十二指肠梗阻可能过于紧密，无法将导丝和导管置入下游肠管。此时可采用直接穿刺技术：用19G针穿刺肠袢，通过针头灌注液体使管腔扩张。虽然扩张程度不如导管辅助方法，但在导管无法进入肠管或既往手术/放疗后小肠难以接近时很有价值。一旦小肠袢充分扩张，迅速移除针头并推进LAMS。

是否扩张支架（To Dilate or Not）

关于在顺利的EUS-GE后是否常规扩张LAMS存在相当多的争论。一些操作者主张常规扩张，认为可以稳定LAMS的最终位置。相反，未扩张的支架具有更宽的凸缘，可能有利于更好的浆膜对合。目前缺乏支持任一种策略的充分证据。

术后护理

现有文献建议EUS-GE后尽早恢复进食。大多数专家建议，无并发症的手术后24小时内可开始低渣饮食，甚至当天即可。由于术中向小肠注入大量液体以及术前通常长时间禁食，有学者描述了“优化方案”，包括在手术当晚给予促动力药，以及可能使用灌肠剂或泻药以保持排便规律。

学习曲线

目前仅有两项研究评估了EUS-GE的学习曲线。一项研究指出，对于有介入性EUS经验的单一操作者，需要25例才能达到熟练，40例才能达到精通（基于手术时间）。另一项研究报告需要7例才能达到高效。差异可能源于研究设计、技术和时间目标的不同。

常见问题的故障排除

误置（Misdeployments）

支架误置是指LAMS的一个凸缘释放在错误的位置，是EUS-GE技术失败和AEs的最常见原因，发生率约10%。一项回顾性研究提出了基于近端和远端凸缘位置的分类：

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  I型：远端凸缘在腹膜内，近端凸缘在胃内，无肠切开证据（占60%）。
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  II型：远端凸缘在腹膜内，近端凸缘在胃内，伴有肠切开（占30%）。
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  III型：远端凸缘在小肠内，近端凸缘在腹膜内（占<5%）。
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  IV型：远端凸缘在结肠内，近端凸缘在胃内，形成胃结肠吻合（占<5%）。
  可能的解决方案取决于误置类型。I型通常可通过支架移除、内镜下闭合胃造口来处理。II型具有挑战性，可能需要内镜下 salvage 技术（如通过误置LAMS进行NOTES腹膜镜检查以重新连接受损空肠）或手术治疗。III型推荐手术治疗。IV型（胃结肠吻合）通常可通过在瘘管成熟（约3周）后移除LAMS，并采用全层内镜缝合来修复，失败则需手术修复。

其他不良事件

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  出血：管腔内或管腔外出血，通常轻微或中度，可保守治疗。术中发现的出血需要机械或热止血处理。
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  胆管炎：罕见，可能与灌注的盐水通过先前放置的功能不良的胆道支架反流有关。
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  术后腹痛：可由介入网膜的电灼损伤引起，通常对症处理后消退。
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  吸入性肺炎：通常是与麻醉相关的AE。
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  长期不良事件：可能包括LAMS空肠侧或胃侧的组织反应（如糜烂、溃疡或肉芽组织）、吻合口溃疡、支架持续阻塞（因食物嵌顿或肿瘤长入）。长期留置的支架材料完整性可能存在问题，良性疾病患者可考虑每6-12个月进行内镜复查。

未来展望与结论

EUS-GE仍然是一种充满希望且不断发展的内镜干预技术。目前已报道的技术和临床结果令人印象深刻，但从业者在此领域也面临挑战。目前尚无普遍同意或标准化的技术来执行EUS-GE，世界各地的不同中心在该技术的操作上存在显著差异。此外，用于执行EUS-GE的工具目前均属于超说明书使用。EUS-GE的不良事件处于可接受的水平，但该操作具有内在风险，治疗医生应意识到创建腹腔内吻合术的挑战及其管理。

未来研究应致力于就更广泛的技术步骤达成共识，并比较不同技术，以确定标准化的操作方法。应特别关注开放的技术问题。需要在多样化的医疗环境中通过多中心前瞻性研究来验证成本效益分析。同时，标准化的培训方案和能力基准对于确保在专家中心之外安全、可重复地实施至关重要。未来的研究还应调查新型设备（如新型经内镜可交换双球囊导管）是否能够简化操作。最后，应促进进一步的随机对照证据和真实世界前瞻性临床数据，以确认该技术的潜在优势，并探索其在良性GOO、小肠梗阻、代谢干预等领域的进一步扩展。