超越“零事件”：对持续发生的鼻胃管位置检测事件进行的定性内容分析

　　本研究旨在评估持续鼻胃管位置测试相关事件的临床背景及现有实践的有效性。通过分析昆士兰和英格兰的数据库，发现英国有24起事件，其中3起造成低伤害，但与鼻胃管位移无关。主题包括：遗漏药物因pH测试不确定、人员关系影响流程遵守、未遵循本地程序，以及事件报告质量差。尽管报告质量低，定性分析仍成功识别出影响临床实践的主题，如减少pH测试依赖的必要性。

　　

摘要

目的：

鼓励临床医生报告所有医疗事件，但只有那些造成严重伤害的事件才会被常规审查，以改进患者护理。目前对于确认鼻胃管（NGT）位置的最佳方法尚未达成共识，这导致了实践中的差异。本研究的目的是评估与鼻胃管位置监测相关的临床情况，并评估现有临床实践的有效性。

方法：

由数据管理员在澳大利亚昆士兰卫生系统和英格兰NHS的数据库中搜索提及鼻胃管的事件。一个多学科团队将提取的事件与纳入和排除标准进行了比较。通过定性内容分析（将事件编码为不同主题）来评估这些事件。

结果：

在昆士兰的27起事件中，有5起符合纳入标准；在英格兰的412起事件中，有24起符合纳入标准；在英格兰的26起“零事件”中，有2起符合纳入标准。昆士兰的事件均未造成伤害。这2起“零事件”是由于鼻胃管移位引起的。英格兰的24起事件中有3起导致了轻微伤害，但与鼻胃管移位无关。分析发现的主题包括：(1) 与鼻胃管位置监测相关的结果，例如由于pH值检测不明确而导致药物给药失败；(2) 工作人员之间的人际关系影响了他们遵循当地规程的能力；(3) 不遵守当地规程；(4) 事件报告的质量较差。

结论：

尽管个别事件报告的质量较低，定性内容分析仍成功识别出了与临床实践相关的主题。鼻胃管移位造成的伤害较为罕见，但由于操作不一致导致的延误表明需要审查当前的实践方法，尤其是对pH值检测的依赖。