在患者安全事件管理中履行法定诚实义务的应用：系统评价与叙述性综合分析

　　本研究旨在评估持续鼻胃管位置测试相关事件的临床背景，并检验现有临床实践的有效性。通过分析澳大利亚昆士兰健康系统和英国国家医疗服务体系的数据，发现多数事件未造成伤害，但存在报告质量差、流程不一致及人际沟通问题。结论指出应改进NGT管理流程，减少因位置不当导致的延误和风险。

　　

摘要

目的：

鼓励临床医生报告所有医疗事件，但只有那些造成严重伤害的事件才会被定期审查，以改善患者护理。目前尚无关于确认鼻胃管（NGT）位置的最佳方法的共识，这导致了实践上的差异。本研究的目的是评估与鼻胃管位置监测相关的事件的临床背景，并评估当前临床实践的有效性。

方法：

澳大利亚昆士兰卫生部门和英国国家医疗服务体系（NHS England）的数据管理员搜索了提及鼻胃管的事件数据库。一个多学科团队将提取的事件与纳入和排除标准进行了比较。采用定性内容分析（将事件编码为不同主题）来评估这些事件。

结果：

在昆士兰的27起事件中，有5起符合纳入标准；在英格兰的412起事件中，有24起符合纳入标准；在英格兰的26起“零事件”（Never Events）中，有2起符合纳入标准。昆士兰的事件均未造成伤害。英格兰的2起“零事件”是由于鼻胃管移位引起的。英格兰的24起事件中有3起导致了轻微伤害，但与鼻胃管移位无关。分析出的主题包括：(1) 与鼻胃管位置监测相关的结果，例如由于pH值检测结果不明确而导致药物投用错误；(2) 工作人员之间的人际关系影响了他们遵循当地程序的能力；(3) 不遵守当地程序；(4) 事件报告的质量较差。

结论：

尽管个别事件报告的质量较低，定性内容分析仍成功识别出了与临床实践相关的主题。鼻胃管移位造成的伤害较为罕见，但由于程序不一致导致的延误表明需要审查当前的实践措施，尤其是对pH值检测的依赖。