综述：经静脉拔除心脏植入式电子装置导线的技术：一项网络荟萃分析

《Pacing and Clinical Electrophysiology》：Techniques for Transvenous Lead Extraction of Cardiac Implantable Electronic Devices: A Network Meta-Analysis

　　该研究系统综述和网状Meta分析比较了经静脉导管电极提取（TLE）中四种技术：旋转机械套管（RMS）、激光套管、股动脉入路和单纯牵引。结果显示，激光套管在并发症和成功率方面表现最差，股动脉入路安全性最优，而RMS在成功率上排名最高。研究指出当前证据有限且存在异质性，未来需更多随机对照试验和标准化的前瞻性研究。

　　随着心脏病治疗技术的不断进步，心脏植入式电子设备（CIEDs）已成为管理心力衰竭和心律失常的重要工具。然而，这些设备的广泛使用也带来了相关的并发症，特别是由于植入物相关的感染和硬件故障，使得经静脉导线取出（TLE）的需求不断上升。TLE是一项复杂的操作，尤其是在处理由于纤维化组织形成导致的导线与血管界面粘连、钙化以及导线固定于周围血管、其他导线或心肌等情况时。这些挑战促使医学界对最佳的导线取出技术进行了大量研究，包括系统综述和荟萃分析。然而，以往的荟萃分析往往将取出方法归类为大类，而未对具体技术进行详细比较，这限制了其在临床中的应用价值。为了填补这一空白并整合最新的证据，我们进行了更新的网络荟萃分析，对多种TLE方法进行了直接和间接比较，从而为临床决策提供更深入的评估和全面的分类。

TLE技术包括旋转机械导管（RMS）、激光导管（LS）、股静脉途径（FA）和牵引（T）等。每种技术在临床成功、安全性和操作时间等方面表现各异。我们的研究综合了11项非随机对照试验（non-RCTs）和1项随机对照试验（RCT），以评估不同TLE技术的临床和安全性结果。在这些研究中，患者年龄范围广泛，从58.1岁到74岁，男性患者占比较高，且大多数导线的植入时间较长，通常超过一年。感染是导线取出的主要指征，占研究中的大部分病例。我们对主要的并发症、临床成功和操作成功进行了分析，并结合次级指标如操作时间和影像引导时间进行了进一步评估。

在主要安全性指标方面，我们的分析发现，股静脉途径与激光导管相比，显著降低了重大并发症的风险。这一结果在置信区间（CI）分析中得到了支持，显示出股静脉途径具有更高的安全性。然而，对于临床成功和操作成功，未发现任何统计学上的显著差异，表明这些技术在总体成功方面并无明显优劣之分。值得注意的是，旋转机械导管（RMS）在临床成功和操作成功方面均表现出较高的排名，而激光导管则在所有指标中排名最低。在次级指标中，牵引法在缩短操作时间和减少影像引导时间方面表现突出，这可能与其相对简单和直接的操作方式有关。

尽管研究结果表明RMS在临床成功方面具有优势，但该研究仍存在一些局限性。首先，大多数纳入研究为非随机和回顾性设计，这可能导致选择偏差和混杂因素，从而影响结论的可靠性。其次，所有研究均来自单一中心，这限制了结果的外部效度和普遍适用性。此外，研究中存在显著的异质性，包括操作者经验、中心容量、导线植入时间以及感染与非感染病例的比例等因素，这些都可能影响分析结果。由于研究的时间跨度较大，导线取出技术在研究期间发生了演变，这可能进一步增加结果的不确定性。某些治疗组的样本量较小，导致统计效力不足，难以检测出显著的组间差异。同时，由于缺乏足够的数据，我们无法进行基于设备类型、指征或导线位置的亚组分析，这限制了对异质性和差异效应的深入探讨。此外，手术过程中不同导管之间的切换引入了额外的变异性，无法在分析中完全控制，这可能影响结果的准确性。非动力机械导管未被纳入分析，这可能限制了结果在某些仍将其作为一线取出策略的中心的适用性。最后，P-score排名代表的是概率性估计，而非绝对的临床优越性判断。

在讨论部分，我们回顾了现有的相关研究，并对其结果进行了比较分析。多项研究指出，激光导管与旋转机械导管在并发症发生率上存在显著差异，尤其是在涉及上腔静脉（SVC）损伤方面。激光导管可能由于其热能释放和反复激活导致的血管损伤，而旋转机械导管则因其较为温和的设计减少了这种风险。此外，尽管激光导管在某些研究中显示出较高的并发症发生率，但将这些并发症归因于单一设备可能是不全面的，因为操作者的选择往往受到设备可用性和个人经验的影响。在实际临床操作中，操作者可能根据具体情况选择不同的技术，甚至在同一次手术中切换工具，这种现象可能会影响对单一技术效果的评估。

在结论部分，我们指出，尽管TLE技术在临床实践中被广泛使用，但目前尚无单一技术在整体成功率方面显示出显著优势。股静脉途径虽然在操作时间和影像引导时间上较长，但其在减少重大并发症方面表现出色。旋转机械导管（RMS）在提高临床和操作成功率方面排名最高，而激光导管则在所有成功指标和重大并发症方面排名最低。然而，由于研究设计的异质性、操作者经验的差异以及术前术后管理报告的不一致，这些结论的强度仍受到一定限制。因此，未来的研究应优先考虑前瞻性注册和标准化的术中事件报告，以实现更精确的分析和更具指导意义的临床实践指南。