情节愈发复杂：一项关于胶原性胃炎的儿科病例系列研究

《JPGN Reports》：The plot thickens: A pediatric cases series on collagenous gastritis

　　胶原性胃炎（CG）是一种罕见胃病，以黏膜下胶原沉积为特征。本研究报告4例儿童CG，首次描述同卵双胞胎共患CG。患者表现为缺铁性贫血，3例初诊为嗜酸性胃炎（EoG），经内镜及活检确诊。治疗以PPI和铁剂为主，3例对PPI反应不佳，需间歇性静脉补铁。CG病因不明，治疗缺乏标准方案，易误诊为EoG，需提高罕见病认知。

　　 collagenous gastritis（CG）是一种罕见的胃部疾病，其特征在于胃黏膜上皮下出现胶原沉积，并伴有混合性炎症浸润。这种疾病的临床表现多样，通常包括贫血、腹痛、消化不良、呕吐以及体重减轻等症状。CG在儿科患者中较为常见，且其诊断和治疗过程充满挑战。本文通过四个儿科CG病例的回顾性分析，其中包含首例被报道的同卵双胞胎病例，进一步揭示了CG的复杂性及其在临床实践中的诊断难点。

### 一、疾病概述与临床特征

CG最早于1989年由Colletti和Trainer描述，此后全球文献中报告的病例不足300例。该病具有双峰年龄分布，通常在10至19岁或60岁以上人群中被诊断。女性发病率较高，可达80%。尽管CG的确切病因尚未明确，但已有多种假说提出，包括原发性血管异常、原发性炎症过程或免疫介导的炎症反应。目前，CG尚无标准化治疗方案，多数患者选择监测而非治疗，而部分患者则会接受药物治疗或饮食干预。治疗药物包括质子泵抑制剂（PPI）、H2受体阻滞剂、抗组胺药、布地奈德、铁补充剂、口服系统性类固醇、止吐药、益生菌、抗生素、水杨酸铋、美沙拉嗪、糖皮质激素等。饮食干预方面，部分患者尝试无麸质饮食（GFD）或其他过敏原限制，但效果不一。

在儿科患者中，CG最常见的表现是铁缺乏性贫血（IDA），这与胃黏膜的慢性炎症和胶原沉积有关。贫血的机制可能涉及上皮下胶原对微小血管的压迫或包裹，导致微血管破裂和隐匿性出血，而非铁吸收异常。此外，CG的临床表现可能与其他胃肠道疾病如嗜酸性胃炎（EoG）重叠，使得诊断更加困难。因此，CG的临床诊断往往需要结合详细的病史、实验室检查和内镜活检结果，以区分其与其他类似疾病。

### 二、病例回顾与分析

#### 案例1：13岁男孩

案例1是一名13岁男性，既往健康，无食物过敏或哮喘史，因持续一个月的苍白、恶心、呕吐和晕厥症状就诊。实验室检查显示IDA，血红蛋白为4.8克/分升，平均红细胞体积（MCV）为51。患者无胃肠道出血症状，接受了两单位浓缩红细胞输注，并开始口服补铁治疗。粪便隐血试验为阴性，粪便钙保护素为43毫克/克。内镜检查显示食管和十二指肠外观正常，但胃黏膜广泛充血。活检结果显示慢性炎症，尤其是上皮下胶原沉积增多。胶原沉积包裹了浅层固有层毛细血管，这一特征具有诊断意义。患者开始每日服用PPI，6周后IDA和所有症状均得到缓解。治疗5.5个月后，胃体和幽门处仍存在充血，但与之前病理结果一致，提示CG的持续存在。

#### 案例2：15岁男孩

案例2是一名15岁男性，伴有焦虑和抑郁，无食物过敏或哮喘史，因数月的苍白、气短、疲劳和头晕症状就诊。实验室检查同样显示IDA，血红蛋白为6.4克/分升，MCV为55。患者无胃肠道出血症状，接受了1单位浓缩红细胞输注。粪便隐血试验为阴性，粪便钙保护素为182毫克/克。患者开始口服补铁治疗。随访期间，患者出现全身性腹痛、恶心和胸痛。初始内镜和结肠镜检查显示胃部广泛炎症，伴有非出血性糜烂。活检结果显示轻度至中度慢性炎症，包括淋巴细胞和上皮下固有层嗜酸性粒细胞。患者被诊断为EoG，并开始每日两次服用PPI。3.5个月后，内镜检查显示胃部广泛充血和糜烂，活检结果再次显示慢性炎症和上皮下胶原沉积增多，最终确诊为CG。患者停用PPI后，胃部炎症持续存在，需要间歇性使用硫酸亚铁补充铁元素。

#### 案例3：14岁男孩（双胞胎A）

案例3是一名14岁男性，伴有注意力缺陷多动障碍（ADHD）、哮喘和对树坚果过敏。他因苍白、疲劳和便秘症状就诊。实验室检查显示IDA，血红蛋白为6.1克/分升，MCV为57飞升。患者开始口服补铁治疗，未立即接受输血。2个月后贫血缓解，但2年后因低铁蛋白水平需要静脉铁剂补充。粪便钙保护素为1100毫克/克。内镜和结肠镜检查显示胃部中度充血，肛周皮肤赘生物和乙状结肠幼年息肉。活检结果显示慢性非活动性胃炎，胃部活检中嗜酸性粒细胞增多。幽门螺杆菌检测为阴性。患者被诊断为EoG，并开始每日两次服用PPI。然而，内镜和活检结果并未发现与炎症性肠病相关的病理特征。

3.5个月后，内镜检查显示胃部广泛充血和糜烂，活检结果再次显示慢性非活动性胃炎和上皮下胶原沉积。最终确诊为CG。患者重复检查后粪便钙保护素为375毫克/克。尽管尝试了GFD，但由于存在多种显著食物过敏，患者未能持续执行该饮食方案。18个月后，内镜检查显示胃部弥漫性充血和显著胃皱襞，活检结果仍显示CG，伴有淋巴浆细胞浸润。

#### 案例4：14岁男孩（双胞胎B）

案例4是一名14岁男性，为案例3的同卵双胞胎兄弟，对树坚果和虾过敏，无哮喘史。他因IDA被筛查发现，血红蛋白为9.2克/分升，MCV为66飞升。患者开始口服补铁治疗，但由于对铁剂的耐受性差，2年后因治疗无效而被转介至胃肠科。粪便隐血试验为阴性，粪便钙保护素为144毫克/克。内镜检查显示胃部中度充血，结肠镜检查正常。活检结果显示慢性胃炎，伴有上皮下胶原沉积和混合性炎症，嗜酸性粒细胞占优势。患者被诊断为EoG，并开始每日两次服用PPI。

3.5个月后，内镜检查显示胃部幽门处充血，胃皱襞显著。胃体活检显示混合性淋巴细胞和嗜酸性粒细胞炎症，伴有上皮下胶原沉积。最终确诊为CG。患者完成6个月PPI治疗后，症状缓解，未再出现明显不适。尝试GFD后，患者拒绝接受布地奈德和糖皮质激素等药物治疗。18个月后，内镜检查显示胃部弥漫性充血和显著胃皱襞，活检结果仍显示CG，伴有淋巴浆细胞浸润。目前，患者仍需间歇性使用静脉铁剂进行治疗。

### 三、诊断与治疗的挑战

CG的诊断通常依赖于内镜检查和活检结果。然而，由于其病理特征可能与EoG或其他胃肠道疾病重叠，导致诊断困难。例如，案例2的初始活检显示轻度至中度慢性炎症，伴有嗜酸性粒细胞增多，因此被误诊为EoG。3.5个月后，随着上皮下胶原沉积的出现，最终确诊为CG。这种现象提示，在CG的早期阶段，其病理特征可能不明显，容易被误诊为其他疾病。此外，活检样本的选择也会影响诊断结果，因为上皮下胶原沉积可能被炎症所掩盖。

在治疗方面，CG患者通常会接受多种药物治疗，包括PPI、铁剂、抗组胺药、糖皮质激素等。然而，这些药物对CG的疗效不一。案例1在接受PPI治疗后，症状得到明显缓解，而案例2和案例3在接受PPI治疗后，仅出现轻微的病理改善，需要进一步的治疗干预。此外，GFD作为一项饮食干预措施，也被尝试用于部分患者，但其效果受限于食物过敏的存在。因此，CG的治疗方案往往需要个体化，且缺乏统一标准。

### 四、病理特征与临床表现的关系

CG的病理特征主要包括上皮下胶原沉积和混合性炎症浸润。在内镜检查中，患者可能表现为胃部充血、糜烂和胃皱襞增厚等特征。这些临床表现可能与EoG相似，导致误诊。因此，CG的诊断需要结合详细的病史、实验室检查和内镜活检结果，以排除其他类似疾病。例如，案例3和案例4在初始诊断时均被误诊为EoG，但后续的内镜和活检检查显示上皮下胶原沉积的存在，最终确诊为CG。

此外，CG的病理特征可能在不同患者中表现不一。例如，案例1的活检显示经典病理特征，而案例2的活检显示上皮下胶原沉积较为局限且被明显炎症所掩盖。这种病理特征的差异可能与患者的个体差异、病情发展阶段或活检样本的选择有关。因此，CG的诊断需要仔细分析，避免误诊或漏诊。

### 五、疾病预后与管理策略

CG的长期预后尚不明确，尽管已有报道显示部分患者可能出现肠上皮化生或其他组织学改变，但这些改变是否与癌前病变相关仍需进一步研究。在本文的四个病例中，所有患者均接受铁剂治疗，部分患者需要静脉铁剂补充。此外，PPI、抗组胺药、糖皮质激素等药物也被尝试用于治疗，但效果不一。因此，CG的管理策略需要个体化，结合患者的症状、病理特征和治疗反应，制定最佳的治疗方案。

在治疗过程中，部分患者可能需要长期管理。例如，案例3和案例4在接受治疗后，仍需间歇性使用铁剂进行补充，且存在一定的复发风险。此外，由于CG的病理特征可能不明显，导致部分患者在诊断后仍需反复检查以确认病情。因此，CG的管理需要长期随访，以监测病情变化和治疗效果。

### 六、对临床实践的启示

CG作为一种罕见疾病，其诊断和治疗过程充满挑战。本文的四个病例进一步说明了CG的复杂性，尤其是在儿科患者中。首先，CG的临床表现可能与其他胃肠道疾病重叠，导致误诊。其次，CG的病理特征可能在不同患者中表现不一，使得诊断更加困难。此外，CG的治疗方案缺乏统一标准，需要个体化治疗，以达到最佳疗效。

因此，CG的诊断和治疗需要更加深入的研究。首先，应加强对CG病理特征的认识，尤其是在不同年龄和病情阶段的表现。其次，应探索更有效的诊断方法，如结合影像学检查和分子生物学技术，以提高诊断的准确性。此外，应进一步研究CG的病因，以期找到更有效的治疗方案。最后，应加强对CG患者的长期随访，以监测病情变化和治疗效果，为患者提供最佳的管理策略。

### 七、未来研究方向

尽管CG的诊断和治疗存在诸多挑战，但随着对这种疾病的研究不断深入，未来可能会有更多的突破。首先，应进一步研究CG的病因，以期找到更明确的发病机制。其次，应探索更有效的诊断方法，如结合内镜、活检和影像学检查，以提高诊断的准确性。此外，应研究CG的治疗方案，以期找到更有效的药物和饮食干预措施。最后，应加强对CG患者的长期随访，以监测病情变化和治疗效果，为患者提供更全面的管理策略。

在本文中，我们首次报道了同卵双胞胎的CG病例，这为研究CG的遗传因素提供了新的线索。此外，我们还发现CG的临床表现可能与其他胃肠道疾病如EoG重叠，这提示在临床实践中，应更加关注CG与其他疾病的鉴别诊断。因此，未来的研究应重点关注CG的诊断和治疗策略，以期为患者提供更有效的管理方案。

### 八、结语

本文通过四个儿科CG患者的回顾性分析，进一步揭示了CG的复杂性及其在临床实践中的诊断和治疗难点。CG的临床表现多样，且可能与其他胃肠道疾病重叠，导致误诊。因此，CG的诊断需要结合详细的病史、实验室检查和内镜活检结果，以提高诊断的准确性。此外，CG的治疗方案缺乏统一标准，需要个体化治疗，以达到最佳疗效。本文的病例进一步说明了CG在儿科患者中的表现，特别是其与EoG的重叠现象，为未来的研究提供了新的方向。最后，本文首次报道了同卵双胞胎的CG病例，这为研究CG的遗传因素提供了新的线索，同时也强调了提高对罕见疾病的认识和关注的重要性。