综述：结肠梗阻性癌：综述与展望

《Journal de Chirurgie Viscérale》：Cancer du c?lon en occlusion : revue et perspectives

　　结直肠癌梗阻（CCO）占25%，需处理机械性肠梗阻及肿瘤治疗的双重挑战。右半（CCDO）推荐右半结肠切除术或回肠分流术联合二期切除；左半（CCGO）推荐分流性结肠造口术，后续根治切除。Hartmann术仅用于穿孔病例，保肠手术适用于近端缺血性结肠炎。研究强调个体化治疗及术前综合评估的重要性。

　　

安托万·卡泽尔斯（Antoine Cazelles）|盖坦·帕西纳托（Gaétan Pasinato）|马蒂尔德·奥贝尔（Mathilde Aubert）|吉勒·曼索（Gilles Manceau）|迪安娜·梅格（Diane Mege）|查尔斯·萨巴格（Charles Sabbagh）|梅赫迪·卡鲁伊（Mehdi Karoui）

消化与肿瘤外科部门，乔治·蓬皮杜欧洲医院（H?pital européen Georges-Pompidou），AP–HP消化外科联合会。巴黎公共医院系统（Fédération de chirurgie digestive AP–HP），巴黎城市大学（université Paris Cité），勒布朗街20号，75908巴黎，法国

摘要

结肠梗阻性癌症（CCO）在诊断时约占结直肠癌的25%，属于外科急症，面临双重挑战：(i) 处理急性机械性结肠梗阻，其潜在后果可能致命（包括水电解质紊乱、全身状况恶化、结肠缺血和粪便淤积）；(ii) 治疗通常已发生局部进展和/或转移的肿瘤，患者多为老年人或伴有严重合并症。对于右侧结肠梗阻性癌症（CCDO），可行右侧半结肠切除术（伴或不伴回结肠吻合），或先进行回肠造口术，随后再行右侧结肠切除术。对于左侧结肠梗阻性癌症（CCGO），建议先进行造口术，待全面评估病情并优化患者状况后再行根治性结肠切除术。Hartmann手术仅适用于已穿孔的CCO病例；而对于近端结肠缺血严重的情况，则需行根治性结肠切除术。对于近端结肠（盲肠）的缺血或穿孔，可采用保留结肠的策略，即切除回盲部并造口——暂时保留原发肿瘤。在经验丰富的中心，结肠假体可能是造口术的替代方案。鉴于CCO预后较差且急诊结肠切除术并发症较高（可能延迟甚至阻碍辅助化疗），目前正评估新的治疗策略，包括在解除梗阻（通过造口或结肠内假体）与根治性结肠切除术之间使用新辅助化疗。

引言

结肠梗阻性癌症（CCO）在诊断时约占结直肠癌的25%，属于治疗上的急症，面临双重挑战：(i) 处理机械性结肠梗阻，可能导致严重并发症，如水电解质失衡、全身状况恶化、结肠缺血和粪便淤积；(ii) 治疗通常已发生局部进展和/或转移的肿瘤，患者多为老年人（45-50%年龄超过75岁）或伴有严重合并症。此外，肠道梗阻本身属于不良预后因素，术后死亡率（高达30%）和并发症发生率（高达60%）均高于无梗阻的相同阶段结肠癌[3],[4]。由于诊断较晚（与较大的管腔直径和症状出现前的较大肿瘤体积有关），CCDO的局部进展程度通常比CCGO更严重。

文献综述

对1995至2024年间的法国和英国文献进行了全面检索，数据来源于MEDLINE和Cochrane Library[5]。选择这一时间范围是为了涵盖早期关于CCO的随机对照试验以及最近报道的新辅助化疗应用的临床研究。检索使用了MeSH术语和自由关键词。

初步评估

结肠梗阻的诊断基于临床表现，表现为排便和排气停止，通常伴有呕吐。若无并发症（尤其是穿孔），腹部会膨胀且呈鼓胀状，但无腹肌紧张或收缩。这种膨胀在远端肿瘤中更为明显，往往提示诊断较晚。盲肠缺血可能表现为右侧髂窝疼痛或压痛。

右侧结肠梗阻性癌症（CCDO）的处理

CCO约占CCO病例的35%[6],[7]，其预后比无梗阻的结肠癌更差。在一项大规模荷兰回顾性研究中，Boeding等人[6]将CCO患者（n=525）与“冷切除”治疗的右侧结肠癌患者（n=6891）进行了比较。CCO患者年龄显著较大，原发肿瘤多为局部晚期。

左侧结肠梗阻性癌症（CCGO）

尽管CCGO的发病率高于CCDO（约占CCO的三分之二[1],[8]，但目前尚无关于其最佳治疗方案的共识[11],[12],[13],[14],[18]。关于CCGO的外科治疗文献主要限于1995年发表的两项随机对照试验，样本量较小且存在方法学偏倚[19],[20]。此后有更多研究

立即吻合的分段结肠切除术

尽管许多国家指南推荐[13],[22]，但在法国研究中仅有22%的CCO患者接受了立即吻合的分段结肠切除术[23]。该手术可同时解除梗阻并进行肿瘤切除，但需要深厚的结直肠外科经验，无法处理同时存在的结肠病变（发生率为3-5%），且并发症较高。

造口术

先进行造口术可解除梗阻，待患者状况改善（补液、营养支持）和全面评估病情（结肠镜检查、肿瘤标志物检测、胸部扫描）后，再行根治性结肠切除术（图3C）[11],[12],[13],[14],[18]。对于转移性病例，此方法还可快速启动化疗[29]。造口术是一种简单手术

结肠内假体的应用

结肠内假体的植入可在避免造口的同时解除梗阻，降低发病率和死亡率。适用于无腹膜炎临床表现、影像学检查（如扫描）显示近端结肠无缺血征象、且无因肿瘤压迫导致的小肠梗阻的患者[32],[33]。尽管多数研究集中在CCGO上，但结肠内假体应用的合理性仍需进一步探讨

伴有穿孔的结肠梗阻性癌症

AFC系列研究中显示，无论原发肿瘤位置如何，约10%的CCO患者术后发生腹膜炎[7],[23]。需区分原发肿瘤部位的穿孔与发生在扩张缺血结肠远端的穿孔。

结论

结肠梗阻性癌症是一种常见的外科急症。对于CCO，右侧半结肠切除术（伴或不伴回结肠吻合）及先进行回肠造口术、随后分期切除原发肿瘤（称为“通往结肠切除的桥梁”）是两种有效的治疗方案。对于CCGO，建议先进行造口术，待病情全面评估和患者状况改善后再行根治性结肠切除术。Hartmann手术仅适用于已穿孔的CCO病例。

利益冲突声明

作者声明无利益冲突。