脉搏血氧饱和度脉搏波描记法灌注指数在检测危重患者液体反应性方面的可靠性

《Journal of Intensive Medicine》：The reliability of the plethysmographic perfusion index for detecting fluid responsiveness in critically ill patients

　　急性循环衰竭患者中，液体反应性检测的PPI性能评估。前瞻性研究纳入50例，ΔPPI AUC为0.778，阈值33%时敏感度70%、特异度82%。灰区占30%，提示部分病例需结合其他指标。PPI作为非侵入性工具，在早期复苏中具有临床意义，尤其在资源有限场景。

　　在急性循环功能障碍（ACF）的早期管理中，判断患者是否对液体复苏有反应（即液体反应性，FR）是一项至关重要的任务。传统上，这一评估依赖于侵入性或复杂的非侵入性方法，如脉搏轮廓分析（pulse contour analysis）或经胸超声心动图（transthoracic echocardiography）。然而，在资源有限的医疗环境中或紧急情况下，这些技术可能并不容易获取，限制了其在临床中的广泛应用。因此，研究者们开始探索更简单、非侵入性且易于操作的参数，如脉冲血流动力学指数（plethysmographic perfusion index, PPI），以评估FR。

PPI是基于脉搏血氧仪测量的脉动与非脉动光吸收比值得出的一个非侵入性指标，已被广泛应用于围术期和重症监护领域。它的主要优势在于不需要专门的设备，操作简便，且可以实时监测。由于PPI与心输出量（cardiac output）密切相关，因此它被认为可能作为判断FR的替代指标。然而，目前关于PPI在重症患者中检测FR的能力的研究仍较为有限，尤其是在实际临床环境中。

本研究的目的是评估PPI在早期液体复苏期间检测FR的能力。研究者们假设，液体复苏引起的PPI变化（ΔPPI）能够反映心输出量的变化，从而帮助判断FR。为了验证这一假设，研究团队在一所大学附属医院的10张重症监护病床进行了一项前瞻性观察性研究，持续时间为七个月（2024年2月至9月）。研究纳入了50名成人患者，这些患者在ACF的优化阶段接受了500 mL的液体负荷，并在液体输注前后使用经胸超声心动图测量了左心室流出道速度时间积分（VTI），以此作为判断FR的金标准。FR被定义为VTI在液体输注后至少增加15%。

研究结果显示，PPI在检测FR方面的曲线下面积（AUC）为0.778，其95%置信区间为0.638至0.883，且P值小于0.004，表明该参数具有一定的诊断价值。然而，其诊断能力仍属于中等水平。ΔPPI的阈值设定为33%，在这一阈值下，检测FR的敏感性为70%，特异性为82%。值得注意的是，有30%的患者处于所谓的“灰色区域”（gray zone），即ΔPPI的变化范围在0%至88%之间，这表明该参数在某些情况下可能不足以明确判断FR。

进一步的分析显示，ΔPPI在不同亚组中的表现存在差异。例如，在接受去甲肾上腺素治疗的患者中，ΔPPI的AUC达到了0.848，而在未接受该药物的患者中，AUC为0.750。同样，机械通气的患者表现出更好的ΔPPI诊断能力，AUC为0.833，而自主呼吸的患者则为0.771。此外，皮肤颜色和体温也对ΔPPI的表现产生了影响，其中深色皮肤的患者（Fitzpatrick分类为IV、V、VI）表现出更高的诊断能力，AUC为0.878，而浅色皮肤的患者（Fitzpatrick分类为I、II、III）则为0.595。对于体温≥36°C的患者，ΔPPI的AUC为0.857，而体温<36°C的患者则为0.589。尽管这些差异在统计学上未达到显著水平，但它们提示了ΔPPI在不同临床情境下的潜在适用性。

研究团队还通过四象限图（four-quadrant plot）分析了ΔPPI与ΔVTI之间的方向一致性，结果显示70%的患者在两个参数的变化上表现出一致的正向或负向趋势，这支持了ΔPPI能够反映心输出量变化的假设。然而，ΔPPI与ΔVTI之间的相关性并不显著，相关系数仅为0.142，这可能与研究中使用的液体负荷方法以及PPI的测量方式有关。与之前的研究相比，这些研究多采用短期、可逆的前负荷挑战，如被动抬腿（passive leg raising, PLR）或通气操作，而本研究采用的是持续15至20分钟的液体负荷，这可能导致了更多的血管张力和交感神经活动变化，从而影响PPI的测量结果。

此外，研究团队还对PPI的测量精度进行了评估。结果显示，PPI的变异系数（CV）为9.0%，其最小显著变化（least significant change, LSC）为12.5%。这意味着，PPI的变化必须超过12.5%才能被认为是真实的生理变化，而不是测量误差。这一结果与之前的研究有所不同，例如Beurton等人在使用PLR挑战时报告的PPI精度更高，但该方法可能更适合于某些特定的临床环境。

总体而言，这项研究为PPI在检测FR方面的应用提供了新的视角。尽管其诊断能力在某些情况下可能不如其他方法，但作为一种简单、非侵入性且易于获取的工具，PPI在资源有限或紧急情况下可能具有重要的临床意义。未来的研究可能需要进一步优化PPI的测量方法，并探索其与其他血流动力学指标的结合使用，以提高其诊断性能和临床适用性。此外，随着技术的进步，PPI的测量精度和稳定性有望进一步提升，从而更好地服务于临床决策。