“区域损伤控制手术路径对严重坏死性小肠结肠炎新生儿手术时间的影响：一项前瞻性队列研究。”

《Journal of Pediatric Surgery》：‘Impact of a Regional Damage Control Surgery Pathway on Time to Surgery for Neonates with Severe Necrotising Enterocolitis. A prospective cohort study.’

　　降低新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）从诊断到手术的时间：一项多学科协作损伤控制手术路径的实证研究。通过标准化区域转诊路径和损伤控制手术（DCS），研究团队将60例NEC患儿的手术平均时间从448分钟缩短至323分钟，并显著降低手术前各环节耗时。关键措施包括统一转诊标准、优化血液交叉配对流程、在PICU实施快速手术及术后再评估。结果显示，33%患儿通过DCS避免传统开腹手术，生存率优于历史数据，但需进一步验证时间效率与临床结局的因果关系。

　　### 解读：新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）中标准化区域转诊路径与损伤控制手术的协同作用

新生儿坏死性小肠结肠炎（Necrotising Enterocolitis, NEC）是一种主要影响早产儿的严重肠道疾病，常常导致高发病率和死亡率。在英国，相关研究显示，从诊断出肠穿孔到手术的时间为23.5小时，这一数据表明当前的治疗流程在某些方面仍存在延迟。本研究旨在评估一种标准化的区域转诊路径结合损伤控制手术（Damage Control Surgery, DCS）是否能够缩短这一关键时间，并改善临床结局。研究结果表明，通过一系列改进措施，包括优化转诊流程、快速的血液交叉配型以及协作的多学科团队支持，这些时间指标在研究期间显著减少，从而可能对患者的预后产生积极影响。

### 背景与挑战

NEC在早产儿中是造成死亡和疾病负担的重要原因之一。根据最近的荟萃分析，手术治疗的NEC患儿死亡率为34.5%，而在体重低于1000克的患儿中，死亡率高达50.9%。尽管自1967年Touloukian首次描述手术治疗的NEC以来，临床实践变化有限，目前仍有72%的英国外科医生采用传统的开腹手术并行肠造瘘术。然而，手术时间这一关键环节在临床研究中较少受到关注，很少有研究专门探讨手术时机对预后的影响。

此外，尽管军事冲突中的创伤处理经验表明，快速转移和早期手术干预可以显著改善预后，但类似的概念尚未广泛应用于NEC的管理。因此，研究团队试图借鉴这些经验，开发一个区域性的标准化转诊路径，结合损伤控制手术的理念，以提高NEC患儿的治疗效率和生存率。

### 方法与实施

本研究是一项单中心的前瞻性观察性研究，旨在评估一种优化的区域转诊路径对NEC患儿从转诊到首次手术时间的影响。研究时间跨度为2021年8月1日至2023年12月31日，共纳入60名患儿，其中大多数为早产儿，平均孕周为26周，出生体重为815克。所有患儿均因NEC或肠穿孔、需要正性肌力药物而触发该路径。

研究采用质量改进（Quality Improvement, QI）和“欣赏式探究”（Appreciative Inquiry）的方法，以系统地理解转诊流程中的挑战，并设计出更高效的干预措施。通过这一方法，研究团队不仅优化了手术流程，还协调了多个专业团队，包括新生儿科、外科、麻醉科和血液科，以确保从转诊到手术的每一步都能快速且高效地完成。

### 转诊流程的优化

为了确保转诊过程的快速性，研究团队设计了一套标准化的转诊路径。这一路径的关键在于明确触发条件，即当新生儿患有NEC且存在肠穿孔或需要正性肌力药物时，应启动该路径。转诊过程中，新生儿转运团队会安排与新生儿科医生、外科医生和重症监护团队的会议，以确保所有相关方对患儿的状况有清晰的认识，并能够迅速采取行动。

在转诊过程中，研究团队还注重提前准备。例如，重症监护病房（PICU）会在患儿到达前准备好手术床，并与麻醉团队沟通，确保手术开始时能够迅速进行。此外，血液科团队也会提前准备好“新生儿DCS血液包”，包括1个成人单位的红细胞、1个新鲜冰冻血浆单位和1个血小板单位，以确保血液制品在手术开始前即可到位。

### 手术流程的改进

在手术方面，研究团队采用损伤控制手术的理念，即在患儿处于危急状态时，进行快速、简化的手术操作，以减少生理损伤。具体而言，患儿在进入重症监护病房后，首先进行初步评估，确定是否需要立即手术。若需手术，将进行开腹手术，切除坏死或穿孔的肠道，并使用丝线结扎肠道末端，进行腹腔冲洗，并放置临时腹腔敷料（mini-Bastion sandwich）。随后，根据患儿的生理状态，决定是否在后续进行二次手术，以完成肠道吻合或肠造瘘。

这种手术方式的优势在于其快速性和对患儿生理状态的保护。研究发现，DCS手术的平均时长仅为26分钟，远低于传统手术的时间。同时，手术过程中使用“Sit-reps”（情况报告）来确保团队之间的有效沟通，并保持对患儿生理状态的关注。

### 临床结果与分析

研究结果显示，所有关键时间指标（从转诊到PICU入院、PICU入院到血液制品可用、PICU入院到手术、以及从转诊到手术）均在研究期间显著缩短。例如，从转诊到手术的中位时间从最初的449分钟减少至323分钟（p=0.01），这一变化具有统计学意义。此外，手术时间的减少也带来了其他临床益处，如减少患儿对静脉营养（PN）的依赖时间。

在手术类型方面，33%的患儿接受了肠造瘘术，而其余的接受了肠道吻合术。对于接受肠造瘘术的患儿，术后静脉营养的持续时间较长，平均为93天，而接受肠道吻合术的患儿仅需30天。这一差异可能与术后恢复过程中的并发症有关，如肠梗阻或吻合口漏。

死亡率方面，研究团队报告了17例患儿在手术后28天内死亡，占总样本的28%。其中，体重低于1000克的患儿死亡率为33%，而体重超过1500克的患儿则未出现死亡。这一结果表明，体重较重的患儿在术后生存率更高，可能与生理状态更稳定有关。

### 优化路径的协同效应

本研究的一个重要发现是，标准化的区域转诊路径与损伤控制手术的结合，能够显著改善治疗流程。研究团队通过“欣赏式探究”方法，鼓励各团队之间的合作，形成一种共享目标和共同风险的协作模式。这种模式不仅提高了工作效率，还增强了团队之间的沟通和理解，从而减少了潜在的延误。

此外，研究团队引入了一些创新措施，如“新生儿DCS血液包”，以标准化血液制品的准备流程。这一措施有效减少了因个体差异导致的延迟，使得血液制品的准备时间从141分钟缩短至85分钟。这一成果在当前的文献中尚属首次报道，具有重要的临床意义。

### 研究的局限性

尽管研究取得了显著成果，但其局限性也不容忽视。首先，由于研究单位没有产科设施，所有需要手术的患儿均来自不同地区的新生儿科，这可能影响研究的代表性。其次，研究团队未能收集那些在本地接受保守治疗的患儿数据，这可能导致对整体预后的评估存在偏差。此外，缺乏对照组使得研究结果的外部有效性受到一定限制，无法直接比较不同干预措施的效果。

### 未来研究方向

研究团队指出，未来需要进一步探讨手术时机与临床结局之间的因果关系。虽然当前结果表明缩短手术时间可能有助于改善预后，但还需更多研究来验证这一假设。此外，研究团队建议，各地区应记录和公开手术时间数据，以便进行跨区域比较，并建立统一的转诊标准。

### 结论

综上所述，本研究首次采用前瞻性方法，评估了标准化区域转诊路径与损伤控制手术对NEC患儿从转诊到手术时间的影响。结果显示，所有关键时间指标均显著缩短，且临床结果优于历史数据。然而，研究仍需进一步优化，以确保其结果的普遍适用性。未来的研究应关注手术时机与预后之间的关系，并推动各地区建立统一的转诊和手术标准，以提高NEC患儿的生存率和生活质量。

### 深入探讨与意义

在新生儿医学领域，时间因素往往对治疗结果产生重要影响。因此，本研究通过多学科协作，优化了从转诊到手术的整个流程，这不仅提高了治疗效率，还为未来研究提供了新的方向。此外，研究中采用的“欣赏式探究”方法，为其他复杂医疗流程的改进提供了有价值的参考。

总体而言，本研究展示了在NEC管理中引入损伤控制手术和标准化转诊路径的潜力。通过减少时间延迟，改善多学科协作，以及优化资源准备，研究团队成功地提高了治疗的及时性和有效性。这一成果不仅对NEC患儿的预后具有重要意义，也为其他危重疾病的管理提供了借鉴。