使用Carpediem?进行婴儿肾替代疗法：来自ICONIIC学习网络的一项多中心观察性队列研究

《The Journal of Pediatrics》：Infant Renal Replacement Therapy Using Carpediem?: A Multicenter Observational Cohort Study from the ICONIIC Learning Network

　　Carpediem?作为首个美国批准的婴儿专用CRRT平台，其临床效果和安全性通过多中心回顾性及前瞻性研究得到验证。纳入67名婴儿（93次治疗课程），结果显示ESKD组存活率为67%，非ESKD组为60%，主要并发症包括颅内出血（9例）和感染（9例）。研究证实Carpediem?在维持液体平衡、改善预后方面优于传统成人设备改良方案，尤其在桥接透析（54%病例）中表现突出。

　　在婴幼儿肾功能衰竭治疗领域，连续性肾脏替代治疗（CRRT）的应用正在逐渐增加，尽管腹膜透析（PD）仍然是这一年龄段最常见的肾替代治疗（RRT）方式。CRRT通常用于处理严重的急性肾损伤（AKI）、病理性的正向液体平衡（FB）以及先天性代谢错误（IEM）。然而，随着CRRT在新生儿中的应用增多，它在某些情况下的使用方式也在发生变化，特别是在那些需要长期透析的婴幼儿患者中，CRRT正被用作过渡到PD的桥梁。这种趋势反映了对CRRT在特定患者群体中适应性的探索，以及对婴幼儿特殊治疗需求的进一步理解。

2020年4月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了Carpediem?作为首款专为治疗体重在2.5至10公斤之间的婴幼儿急性肾损伤而设计的CRRT设备。这一批准为婴幼儿CRRT治疗提供了一个专门的平台，避免了过去使用成人设备进行修改后治疗的局限性。由于婴幼儿的体型较小，传统的成人CRRT设备往往需要较大的滤器体积和较大的血管通路导管，这在临床实践中带来了诸多挑战。为了确保治疗的安全性和有效性，需要一种能够适应婴幼儿解剖结构和生理特征的专用设备。

Carpediem?的临床应用通过“改善新生儿和婴幼儿CRRT结局的跨学科协作学习网络（ICONIIC）”进行，该网络旨在通过多中心研究，深入了解CRRT在婴幼儿中的使用情况、实践差异以及治疗结果。研究覆盖了美国前四个使用Carpediem?的中心，共纳入67名婴幼儿，共计93个治疗疗程。这些患者主要来自新生儿重症监护室（NICU），其中78%的患者在出生后第一天即被收治。在治疗开始前，研究人员根据体重和摄入/排出量计算了患者的FB情况，并记录了治疗过程中出现的各种并发症，包括新的或加重的颅内出血、静脉内出血、血管内导管问题、设备故障等。

研究结果显示，Carpediem?在婴幼儿中的应用具有较高的生存率。67名患者中，有40名（63%）成功存活至医院出院。在这些患者中，有36名（54%）是由于终末期肾病（ESKD）而接受CRRT治疗，其余31名（46%）则是因为急性肾损伤或其他急性肾功能异常。对于ESKD患者，治疗存活率为67%，而非ESKD患者的存活率为60%。值得注意的是，无论体重如何，所有接受CRRT治疗的患者在治疗结束后的生存率都相对较高，这表明Carpediem?在治疗婴幼儿肾功能衰竭方面具有一定的优势。

在治疗过程中，CRRT的持续时间因患者情况而异。对于ESKD患者，中位治疗时间是12天，而非ESKD患者的中位治疗时间则为4天。这说明在某些情况下，如需要长期维持的终末期肾病患者，CRRT的使用周期较长。此外，治疗过程中使用的滤器数量也显示出一定的差异，整体上每名患者平均使用约10个滤器，而某些患者可能需要多个滤器，尤其是在治疗过程中出现并发症或需要调整治疗方案的情况下。

CRRT的并发症在婴幼儿中相对常见，但通过使用Carpediem?设备，这些并发症的发生率和严重程度得到了一定程度的控制。例如，在ESKD患者中，有15名（42%）出现了并发症，其中最常见的是新的或加重的静脉内出血（IVH）和感染。而在非ESKD患者中，有11名（35%）出现了主要并发症，包括导管相关的血栓事件、感染以及胃肠道出血。尽管这些并发症的存在表明CRRT在婴幼儿中的应用仍面临一定挑战，但Carpediem?的使用在一定程度上减少了这些风险，尤其是在治疗初期的血管通路建立和治疗过程中的液体管理方面。

在CRRT的实施过程中，抗凝治疗是一个关键环节。由于婴幼儿的凝血机制与成人存在显著差异，抗凝方案需要特别调整。研究显示，区域枸橼酸抗凝（RCA）在Carpediem?治疗中被广泛采用，超过50%的治疗疗程使用了RCA。这种抗凝方式的优点在于其对出血风险的控制更为精准，同时避免了全身抗凝带来的副作用。然而，RCA在婴幼儿中的应用仍面临一些挑战，例如，由于商用透析液中含有钙和高浓度的碳酸氢盐，需要对传统RCA方案进行调整，以防止钙离子积累和代谢性碱中毒的发生。

此外，CRRT在婴幼儿中的应用还涉及其他方面的考虑，如血管通路的选择和维护。在本研究中，大多数患者使用了7.5法氏（French）的隧道式血管通路导管，这在一定程度上减少了导管相关的并发症。然而，由于婴幼儿的血管较为细小，导管的置入和管理仍需高度专业化的技术。研究还指出，部分中心在CRRT实施前会将新生儿转至其他重症监护室，如心脏重症监护室（CICU）或儿科重症监护室（PICU），以适应不同的治疗需求。

尽管Carpediem?的使用在一定程度上改善了婴幼儿CRRT的治疗效果，但该研究也指出了一些局限性。首先，由于缺乏统一的CRRT标准，不同中心在患者选择、剂量调整、抗凝策略和血管通路管理等方面存在较大的实践差异，这可能影响治疗结果的一致性。其次，非ESKD患者的临床表现高度异质，导致难以进行深入的统计分析。此外，治疗结果的定义仅限于治疗开始后24小时至疗程结束前72小时的事件，这可能忽略了某些在治疗初期或后期发生的并发症。最后，由于研究仍在进行中，部分患者的数据尚未完全收集，这可能影响结果的全面性和准确性。

总体而言，Carpediem?作为首款专为婴幼儿设计的CRRT设备，为临床实践提供了新的选择。尽管仍存在一些挑战，但其在提高治疗安全性、减少并发症和改善患者生存率方面的潜力已经得到了初步验证。未来的研究需要进一步探索不同治疗策略对患者结局的影响，并结合临床指南和实践标准，以优化CRRT在婴幼儿中的应用。此外，随着CRRT在新生儿中的使用增加，相关的培训和资源支持也将变得更加重要，以确保治疗的规范化和安全化。