衡量高级实践护理课程中的能力提升：持续改进的框架

《Journal of Professional Nursing》：Measuring competency progression across the advanced practice nursing curriculum: A framework for continuous improvement

　　护理研究生课程通过整合AACN和NONPF框架，结合Miller分层模型与Benner新手到专家模型，开发数据采集工具并分阶段实施，系统评估了五个APRN专科的能力进展，优化了课程体系并提升教学效果。

　　随着以能力为基础的教育（CBE）在研究生护理教育中逐渐成为核心要求，护理教育者们面临着如何系统地评估能力在课程中被传授、强化和评估的挑战。这一转变不仅反映了护理教育理念的更新，也标志着护理教育从传统的以知识传授为主向以能力培养为核心的重大转型。本文探讨了某研究生护理课程如何通过一种结构化、可复制的流程，衡量五个高级实践注册护士（APRN）专业方向的能力发展过程。通过整合和调整国家层面的框架，包括2021年美国护理学院协会（AACN）发布的《护理教育核心能力》和2024年国家护士实践教学协会（NONPF）发布的《能力实施指南》，课程团队开发了便于教师使用的工具，将课程评估与子能力、表现要求以及发展模型如Miller金字塔和Benner的从新手到专家模型进行映射。这一过程不仅提升了教师对CBE原则的理解，也揭示了评估设计中的不足和重复，并为课程优化提供了依据。文章总结了实施过程中的经验教训，为其他希望从传统目标导向教育转向能力驱动教育的护理项目提供了实用指导。

在护理教育领域，CBE的引入被视为一种关键的教育模式，其核心在于促进知识和关键技能的培养、掌握和展示，以满足真实临床环境的需求。2021年AACN发布的《护理教育核心能力》明确了高级护理教育中涉及的领域、能力及其子能力，同时也指出了跨领域的概念，如伦理、健康公平、信息技术和基于系统的实践，这些概念必须贯穿整个课程体系。2022年NONPF发布的《护士实践核心能力》以及2024年发布的《能力实施指南》则进一步细化了能力及其可观察行为，与AACN的核心能力紧密相关，为护理项目提供了指导，帮助培养能够应对复杂医疗环境的高级实践护士（APRN）毕业生。

CBE强调通过学生展示技能的掌握来衡量其进步，要求教师开发能够准确评估能力掌握程度的评估工具，而不是依赖于学生在课程中所花费的时间。在此过程中，两个基础性的框架常被用于指导相关工作。Miller的临床能力金字塔（1990）提供了一个分层次的模型，用于评估学习者的能力发展过程，从基础知识到能够独立在实践中应用。同样，Benner的从新手到专家模型（1982）描述了护士在临床经验积累和判断力提升过程中所经历的五个阶段。这两个模型提供了互补的视角：Miller强调对学习者“知道”和“能够做”的评估，而Benner则关注护士如何随着时间的推移在实践中成长和变化。

Miller的临床能力金字塔（1990）提供了一个四层的评估框架，用于衡量能力随时间的发展情况：第一层是“知道”，即掌握事实性知识，如描述事实和原理；第二层是“知道如何”，即应用知识，如选择正确的药物；第三层是“展示如何”，即展示技能，如在客观结构化临床考试（OSCEs）中的表现；第四层是“做”，即在真实临床环境中保持专业表现。Benner的从新手到专家模型（1982）则用于评估和记录临床能力的发展过程，分为五个阶段：第一阶段是“新手”，即缺乏临床经验，依赖规则，需要密切监督；第二阶段是“高级新手”，即有有限经验，开始识别模式，需要指导来确定优先事项；第三阶段是“胜任者”，即更加高效和有条理，能够进行有意识的计划和决策；第四阶段是“熟练者”，即能够全面理解情况，将直觉与分析相结合，展示更优的临床判断；第五阶段是“专家”，即具备深刻而隐含的理解，能够直觉地处理复杂情况，并在实践中表现出灵活和自如的技能。

尽管CBE已被广泛应用于高等教育的多个领域，但其在医疗教育中的应用仍相对较新。许多护理项目，包括高级实践护理项目，缺乏系统的方法来衡量和追踪能力在课程中的实施情况和展示方式。研究强调了这一差距，并指出需要结构化的、可操作的能力评估框架，以支持从教育到实践的过渡（Hodges等，2019；Jenkins-Weintaub等，2023）。本文详细描述了某研究生护理课程如何将课程从以目标为导向的模式转变为以能力为核心，强调通过技能表现来实现教学目标。在这一转型过程中，教师始终致力于培养安全、有能力且具备实践准备的临床人员。

为了推动这一转型，院长成立了能力工作组，负责以下任务：1）制定一个覆盖整个课程的能力评估方法；2）全面理解国家层面的能力框架；3）收集和分析能力发展的数据；4）实施必要的课程调整。考虑到将能力映射到86门护理核心、专业和选修课程的复杂性，团队优先开发了一个数据收集工具，以便于教师对能力的发展进行系统跟踪。该工具的设计目标是确保评估能够准确反映学生在不同课程中的能力表现，同时为课程优化提供数据支持。

在实施过程中，团队采用了一种分阶段的方法，首先通过能力工作组的会议，明确能力评估的框架和方法。随后，教师根据专业方向或课程内容，分小组进行工作，完成评估表格和课程总结。为了便于教师参考，课程团队将AACN的能力表格和NONPF的能力实施指南表格以电子和纸质形式提供，使教师能够在完成评估时迅速查阅相关能力、子能力、可观察行为和评估等级。这一过程不仅提高了教师对能力评估的理解，也增强了他们对课程设计和实施的掌控能力。

通过使用定制设计的Google Forms?和Sheets?，团队实现了实时数据可视化，使教师能够识别能力发展的模式，并进行深入的反思。这一方法不仅促进了教师对CBE原则的共同理解，也揭示了评估设计中的不足和重复之处，从而为课程的优化提供了依据。此外，实时数据的可视化还增强了教师之间的协作，使他们能够更好地理解不同课程在能力发展中的作用，并据此调整课程内容和评估方式。

教师对这一过程的反馈非常积极。他们认为这些工具一旦开始使用，就非常直观且易于操作。特别地，教师们非常赞赏Google Sheets?提供的实时可视化功能，因为这使他们能够立即看到数据结果，从而首次清晰地认识到每门课程在整体能力发展中的贡献。通过这一过程，教师不仅获得了对能力发展的更深入理解，也增强了对课程设计和实施的信心。这一阶段的实施也揭示了在能力评估过程中需要明确的定义和清晰的框架，以确保评估的准确性和一致性。

此外，团队在实施过程中发现，尽管CBE强调能力的展示和掌握，但最低临床小时要求仍然是确保安全和能力实践的重要组成部分。根据AACN的要求，APRN项目需要至少500小时的直接患者护理时间，而CCNE（2024）则要求至少500小时的直接患者护理时间。对于DNP学位，AACN则设定了更高的要求，即1000小时的实践时间。各专业组织也设定了更高的标准，如COA要求至少2000小时的麻醉时间，覆盖600个病例，而NONPF与国家质量护士实践教育工作组（2022）则建议至少750小时的直接患者护理时间，以应对日益复杂的医疗环境。这些要求凸显了临床沉浸与能力展示在护理教育中的同等重要性。

在这一过程中，团队还发现，尽管CBE强调能力的展示和掌握，但最低临床小时要求仍然是确保安全和能力实践的重要组成部分。根据AACN的要求，APRN项目需要至少500小时的直接患者护理时间，而CCNE（2024）则要求至少500小时的直接患者护理时间。对于DNP学位，AACN则设定了更高的要求，即1000小时的实践时间。各专业组织也设定了更高的标准，如COA要求至少2000小时的麻醉时间，覆盖600个病例，而NONPF与国家质量护士实践教育工作组（2022）则建议至少750小时的直接患者护理时间，以应对日益复杂的医疗环境。这些要求凸显了临床沉浸与能力展示在护理教育中的同等重要性。

为了确保能力评估的准确性和有效性，团队在实施过程中采用了多种策略。首先，通过明确的能力框架，教师能够更清晰地理解能力的定义和评估标准。其次，通过实时数据可视化，教师能够更直观地看到能力的发展过程，从而进行更有针对性的课程调整。此外，团队还注重教师的参与和反馈，通过定期的会议和培训，确保教师能够熟练掌握评估工具和方法，并在实际教学中加以应用。这些措施不仅提高了教师对能力评估的理解，也增强了他们对课程设计和实施的信心。

在这一过程中，团队还发现，尽管CBE强调能力的展示和掌握，但最低临床小时要求仍然是确保安全和能力实践的重要组成部分。根据AACN的要求，APRN项目需要至少500小时的直接患者护理时间，而CCNE（2024）则要求至少500小时的直接患者护理时间。对于DNP学位，AACN则设定了更高的要求，即1000小时的实践时间。各专业组织也设定了更高的标准，如COA要求至少2000小时的麻醉时间，覆盖600个病例，而NONPF与国家质量护士实践教育工作组（2022）则建议至少750小时的直接患者护理时间，以应对日益复杂的医疗环境。这些要求凸显了临床沉浸与能力展示在护理教育中的同等重要性。

通过这一分阶段的实施过程，课程团队不仅成功地将课程从以目标为导向的模式转变为以能力为核心，还为教师提供了实用的工具和方法，使他们能够更有效地进行能力评估和课程调整。这一转变不仅提升了课程的质量，也为护理教育的未来发展提供了有益的借鉴。教师们的积极反馈和实际经验表明，这种以能力为基础的教育模式不仅能够提高学生的临床能力，还能够增强教师对课程设计和实施的掌控能力。

在实施过程中，团队还发现，尽管CBE强调能力的展示和掌握，但最低临床小时要求仍然是确保安全和能力实践的重要组成部分。根据AACN的要求，APRN项目需要至少500小时的直接患者护理时间，而CCNE（2024）则要求至少500小时的直接患者护理时间。对于DNP学位，AACN则设定了更高的要求，即1000小时的实践时间。各专业组织也设定了更高的标准，如COA要求至少2000小时的麻醉时间，覆盖600个病例，而NONPF与国家质量护士实践教育工作组（2022）则建议至少750小时的直接患者护理时间，以应对日益复杂的医疗环境。这些要求凸显了临床沉浸与能力展示在护理教育中的同等重要性。

这一转变不仅提升了课程的质量，也为护理教育的未来发展提供了有益的借鉴。教师们的积极反馈和实际经验表明，这种以能力为基础的教育模式不仅能够提高学生的临床能力，还能够增强教师对课程设计和实施的掌控能力。通过这一过程，教师们不仅获得了对能力发展的更深入理解，也增强了对课程优化的信心。

总之，这一以能力为基础的教育模式的实施，展示了如何通过教师主导的行动，结合国家框架和实用工具，推动护理教育的实质性转变。通过聚焦于评估级别的映射，整合发展模型如Miller金字塔和Benner模型，并通过结构化的工具和培训促进教师的参与，我们的团队实现了更强大的课程优化和能力培养。这一过程不仅提升了课程的质量，也为护理教育的未来发展提供了有益的借鉴。