综述：乳糜泻与C3肾小球病共存的罕见病例

　　本综述报道一例罕见乳糜泻(CD)合并C3肾小球病(C3G)病例。19岁女性患者经十二指肠活检确诊CD，肾活检显示膜增生性肾小球肾炎(MPGN)伴C3沉积(+++)。通过无麸质饮食联合雷米普利、霉酚酸(MMF)及激素治疗，3年随访显示蛋白尿从6482mg/日降至237mg/日，血清白蛋白与C3水平恢复正常。提示CD患者需常规尿检筛查蛋白尿，临床遇腹泻合并肾病综合征时应警惕这种罕见关联。

　　

引言

乳糜泻(Celiac Disease, CD)是一种因摄入麸质引发小肠黏膜慢性炎症的自身免疫性疾病，人群患病率达0.5-1%。虽然CD常伴发IgA肾病(IgAN)，但与其他肾小球疾病的关联极为罕见。C3肾小球病(C3G)是以补体替代途径过度激活为特征的特殊肾小球疾病，根据电镜表现分为致密物沉积病(DDD)和C3肾小球肾炎(C3GN)。本文报道一例CD与C3G共存的特殊病例，探讨其临床病理特征与治疗策略。

病例详情

2019年4月，19岁女性患者因双下肢水肿就诊，既往有甲状腺功能减退病史。体检显示BMI 20.8kg/m²，血压120/70mmHg，下肢++凹陷性水肿。实验室检查发现显著低白蛋白血症(2.9g/L)和高胆固醇血症(324mg/dL)，24小时尿蛋白高达6482mg/日。补体检测显示C3显著降低至0.53g/L（正常值0.9-1.8g/L），C4水平正常。

患者同时存在持续3年的腹痛腹泻症状，伴叶酸(2.1μg/L)和维生素B₁₂(108ng/L)缺乏。血清学检测显示抗肌内膜抗体阳性，组织转谷氨酰胺酶IgA抗体(>200RU/mL)、抗麦胶蛋白IgA(44.82RU/mL)和IgG抗体(38.96RU/mL)均显著升高。十二指肠活检证实绒毛萎缩伴上皮内淋巴细胞浸润，符合CD典型改变。

2019年7月行肾穿刺活检，光镜下可见20个肾小球中1个全球硬化、2个节段硬化，表现为系膜细胞增生、基质扩张及毛细血管壁双轨征形成。免疫荧光显示C3(+++)沿毛细血管袢和系膜区沉积，IgG(+)呈颗粒样沉积，而IgA、IgM、C1q等均为阴性。因未能进行电镜检查，无法进一步区分DDD或C3GN。

基因检测发现CFH基因c.1204C>T(p.His402Tyr)和c.184G>A(p.Val62Ile)多态性，以及C3基因c.2863+7C>T和c.2246-8C>T多态性，这些变异均与补体调节异常相关。

治疗与转归

初始治疗方案包括无麸质饮食和雷米普利2.5mg/日。3个月后复查尿蛋白仍达5969mg/日，遂启动甲基泼尼松龙48mg/日联合霉酚酸(MMF)1500mg/日免疫抑制治疗。经过38个月治疗，患者体重增加9kg，水肿完全消退，尿蛋白降至237mg/日，血清白蛋白升至4.4g/L，C3恢复至1.17g/L，肾功能保持稳定(肌酐0.48mg/dL)。同时组织转谷氨酰胺酶IgA抗体降至<2RU/mL，提示CD得到良好控制。

讨论

本病例展示了CD与C3G罕见的共存现象。CD常伴发多种自身免疫性疾病，包括1型糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征和IgA肾病。自身免疫性甲状腺疾病在CD患者中发生率约2-7%，较普通人群高3倍，这种关联与细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)基因多态性等共同遗传易感性相关。

肠道与肾脏的免疫关联机制可能涉及：肠道通透性增加导致免疫复合物进入循环；麸质相关抗原或受损肠黏膜产物触发免疫反应；聚合IgA通过甘露糖结合凝集素(MBL)途径激活补体。未治疗的CD患者血清中高水平的IgG1和IgG3抗麦胶蛋白抗体均具有补体激活能力。

补体替代途径激活是C3G的核心发病机制。本病例发现的CFH基因His402Tyr和Val62Ile变异与年龄相关性黄斑变性(AMD)风险显著相关，C3基因多态性则与重度子痫前期和非小细胞肺癌预后相关。虽然未检测C3肾炎因子(C3NeF)，但遗传背景提示补体调节异常可能是疾病发生的重要基础。

结论

通过无麸质饮食联合MMF和激素治疗，本病例在3年随访中同时实现肠道疾病缓解和肾脏疾病控制。这提示临床医生应对腹泻合并肾病综合征患者进行CD筛查，并关注补体异常在肾小球疾病中的潜在作用。多学科协作对于此类罕见病例的诊治具有重要意义。