2型糖尿病肾功能进行性下降与糖尿病性黄斑水肿风险的全国性队列研究

　　本研究针对2型糖尿病(T2DM)患者，探讨了肾功能下降与糖尿病性黄斑水肿(DME)风险的关系。通过分析TriNetX数据库中2005-2025年的电子健康记录，研究人员发现随着估算肾小球滤过率(eGFR)降低，DME风险呈逐步上升趋势，且这种关联独立于蛋白尿存在。研究结果强调了对肾功能受损的糖尿病患者进行积极眼科筛查的重要性，为糖尿病微血管并发症的防治提供了新见解。

　　

在糖尿病并发症的防治版图上，视网膜病变始终占据着重要位置。糖尿病性黄斑水肿(Diabetic Macular Edema, DME)作为导致工作年龄人群视力丧失的主要原因，其全球患病率随着2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM)病例的增加而持续上升。据统计，美国40岁以上糖尿病患者中约有3.8%受到DME影响，而截至2022年，全球T2DM病例已达8.28亿人，其中4.45亿（占糖尿病患者的59%）未接受治疗。

尽管抗血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)药物的玻璃体内注射显著改善了DME的治疗效果，但仍有一部分患者即使经过严格治疗方案后仍经历持续性或难治性疾病。这种变异性表明，除局部视网膜病变外，全身性因素可能影响DME的发生和发展。糖尿病病程、高血压、高脂血症和糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c, HbA1c)水平虽是DME的明确风险因素，但新兴证据表明药物使用和整体器官健康等系统因素也可能参与DME的发病机制。

特别值得注意的是，肾脏健康与DME风险之间的关系在现有研究中存在不一致的结论。一些研究发现，在多变量调整后，估算肾小球滤过率(estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR)与DME的关联消失；而另一些研究则报告肾功能受损与视力威胁性糖尿病视网膜病变和DME显著相关，但这种关联仅在存在微量白蛋白尿时显著。这些不一致的研究结果揭示了我们在理解肾脏健康与视力丧失之间联系方面存在的知识空白。

为了澄清这些矛盾，由Jawad Muayad、Hajar N. Tukur、Asad Loya、Muhammad Z. Chauhan、Zain S. Hussain、Andrew G. Lee和Sami S. Dahr组成的研究团队开展了一项全国性回顾性队列研究，利用TriNetX网络的真实世界临床数据，考察了不同肾功能程度与DME风险之间的关系。

研究人员采用了几项关键技术方法：通过TriNetX全国联邦健康研究网络获取2005-2025年间的电子病历数据；基于KDIGO指南按基线eGFR水平对患者进行分层；使用倾向评分匹配(Propensity Score Matching, PSM)平衡包括年龄、性别、种族/民族、HbA1c、高血压、高脂血症等在内的协变量；采用时间事件分析估计DME发生的风险比(Hazard Ratio, HR)和95%置信区间(Confidence Interval, CI)；并对正常白蛋白尿患者进行亚组分析以独立评估eGFR对DME风险的影响。

主要分析结果显示，随着肾功能下降，DME风险呈现逐步增加的趋势。与肾功能正常者相比，轻度慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)患者的DME风险略有增加(HR 1.05)；轻度至中度CKD风险显著升高(HR 1.41)；中度至重度CKD风险进一步增加(HR 1.78)；重度CKD风险更为明显(HR 2.35)；终末期肾病(End Stage Renal Disease, ESRD)患者的风险最高(HR 2.53)。这些发现强调了肾功能下降与DME风险之间的渐进关系，证实了系统性微血管功能障碍在视网膜病理中的作用。

亚组和敏感性分析结果表明，即使在正常白蛋白尿患者中，肾功能下降与DME风险增加的关系仍然显著。轻度至中度CKD患者的风险比为1.34，中度至重度CKD为1.60，重度CKD为1.68。这一发现表明，肾功能降低对DME风险的贡献独立于基线蛋白尿水平。此外，敏感性分析显示，接受肾移植的ESRD患者DME风险较低(HR 0.65)，表明肾功能改善后可能降低视网膜病理风险。

研究结论与讨论部分强调了几个重要观点。首先，研究发现肾功能下降与DME风险之间存在一致、逐步增加的关系，即使在严格匹配相关协变量后仍然显著。这种关联可能反映了糖尿病微血管并发症共有的病理生理机制，包括系统性炎症、氧化应激和内皮功能障碍等因素。VEGF诱导的视网膜血管高通透性是DME的主要驱动因素，而CKD的特征可能通过促进进一步的内皮通透性和渗漏来加剧这些视网膜微血管变化。

值得注意的是，即使在正常白蛋白尿患者中，肾功能下降与DME风险增加的关系仍然显著，这表明肾功能损害可能通过肾小球高滤过和结构性肾脏变化独立于蛋白尿发生。内皮细胞损伤促进血管通透性增加、炎症和微血管完整性受损，连接了肾脏和视网膜疾病的病理途径。

肾移植与DME风险降低的关联为肾功能改善可能减轻系统性微血管并发症的观点提供了支持。先前的研究显示，肾移植后视网膜参数有所恢复，视网膜和脉络膜变薄与肾小球滤过率下降和肾脏瘢痕形成相关，而肾移植后脉络膜厚度迅速持续增加，表明肾功能恢复可以逆转眼部微血管变化。

本研究的意义在于强调了肾功能作为DME独立预测因素的重要性，指出需要对肾功能下降的患者进行更密切的眼科监测，即使在显著蛋白尿出现之前。研究结果支持对T2DM和中度至重度CKD患者进行更频繁的视网膜筛查（考虑每6-12个月一次），以便更早发现DME。此外，应强调积极管理系统性风险因素和干预措施以减缓CKD进展（如优化血糖和血压控制，使用SGLT2抑制剂或RAAS阻断剂），因为这些措施可能降低DME发生率并潜在减少玻璃体内抗VEGF注射的需求。

该研究发表在《Ophthalmology Science》期刊上，为糖尿病微血管并发症的综合管理提供了重要证据，指出了未来前瞻性研究和干预试验的方向，以探索解决肾脏和视网膜疾病交织病理机制的潜在治疗策略。通过增强系统性管理，可能减轻抗VEGF治疗负担，同时改善患者整体健康状况。