综述：放疗后骨折及其他并发症的预防与治疗

　　本综述系统探讨了放疗后骨折（PIF）的成因、风险、预防与治疗策略，强调多学科协作的重要性。文章详细解析了放疗对骨代谢的影响（如ORN）、关键风险因素（如剂量>50?Gy、软组织肉瘤STS治疗），并提出了预防性髓内钉固定等创新方案，为临床管理提供了循证依据。

　　

放疗对骨骼的影响机制

放射治疗通过直接细胞损伤和间接血管效应影响骨骼完整性。当辐射剂量超过10?Gy时，骨细胞活性显著降低；达到50?Gy时则引发坏死。哈弗斯管缩窄导致骨血供减少，引发缺氧状态。同时，辐射触发细胞因子释放，影响全身矿化过程。长期效应包括骨小梁丢失、微骨折修复能力下降，尽管皮质看似增厚，机械强度实则减弱。软组织纤维化、水肿和免疫防御减弱进一步阻碍骨折愈合。

放疗后骨折的风险因素与好发部位

风险因素涵盖一般因素（年龄>50岁、女性、骨质疏松）及局部因素（放疗剂量、骨膜剥离、化疗）。股骨是最常见部位（85%），尤其在大腿STS治疗中。风险评分系统（如Gortzak评分）可量化评估：200分对应75%骨折风险，例如60岁女性接受≥60?Gy放疗且骨膜剥离>10?cm。其他部位包括胫骨、腓骨、下颌骨（头颈癌）、肋骨（乳腺癌、肺癌）、椎体及骨盆（妇科/前列腺癌）。骶骨骨折发生率高达45%，但常被漏诊。

预防策略与技术创新

预防核心是减少骨骼照射并纠正原有骨减少。技术改进如调强放疗（IMRT）、质子治疗和碳离子治疗能精准靶向肿瘤，保护健康骨骼。抗氧化剂（维生素C/E）和高压氧疗可预防骨放射性坏死（ORN）。对于高风险患者（如大腿STS切除后），推荐预防性髓内钉固定——金属或碳材质各有利弊，碳钉不干扰影像但机械性能较差。软组织覆盖皮瓣和负压伤口治疗（NPWT）能降低感染风险。

诊断与鉴别诊断挑战

PIF诊断需结合影像学与病史。X线可显示骨改建迹象（皮质增厚、钙化），但MRI最敏感。疼痛可能是唯一症状，尤其在骨盆/脊柱骨折中。鉴别诊断需排除肿瘤进展、转移灶或辐射诱发肉瘤（9年后中位发生，多为骨肉瘤）。ORN需通过MRI或活检确认，特征为骨坏死伴无再生迹象。

治疗原则与临床挑战

PIF治疗因骨愈合能力受损而极具挑战：骨不连率高达63%，感染率20%。首选髓内钉提供稳定固定，避免钢板（易失效）。自体骨移植（尤其带血管腓骨移植）能促进愈合。在近关节处（如股骨近端），假体重建可快速恢复负重。药物治疗（如双膦酸盐）理论上有效但缺乏临床证据。骨盆骨折多采用保守治疗（镇痛、免负重），但经皮固定术正在探索中。

儿童放疗的特殊性

儿童骨骼照射会导致生长板损伤，引发肢体长度差异和局部萎缩。辐射后股骨头骨骺滑脱（SCFE）需通过Dunn位X线或CT诊断，原位螺钉固定后坏死风险高。全身照射（TBI）和皮质激素加剧成年后骨折风险。治疗需与肿瘤治疗协调，优先保护生长潜力。

结论

PIF管理需多学科协作，结合癌症治疗整体策略。预防优于治疗，现代放疗技术和预防性手术能显著降低风险。复杂病例应转诊至专科中心，以确保最佳实践。