《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》：Articular and extra-articular scapula fracture
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肩胛骨骨折治疗研究总结保守治疗为金标准，手术指征包括GPA<20°、LBO≥10mm、SSSC损伤等，术后功能恢复优于保守但并发症率高。
作者：Guillaume Villatte、Maxime Antoni、Mathieu Girard、Pierre-Sylvain Marcheix
所属机构：CHU Clermont-Ferrand、Clermont Auvergne大学、CNRS、SIGMA Clermont、ICCF，法国克莱蒙费朗63000
摘要
肩胛骨骨折虽然类型多样，但较为罕见，相关研究证据水平较低。虽然手术指征越来越多，但在大多数情况下，早期康复的非手术治疗仍是金标准，且效果良好。手术的决策基于患者的功能需求以及CT检查确定的某些解剖学指标：对于肩胛骨颈部和体部的骨折，如果盂极角小于20°、前向位移超过10毫米（向内侧偏移）或矢状角大于40°；对于盂部骨折，则关节位移超过4毫米、关节面受累面积超过30%或存在持续性半脱位时需要手术。手术可取得良好的功能效果，但技术难度较高，并发症发生率也较高。肩峰骨折（尤其是反式全关节置换术后的应力性骨折）治疗较为困难，常伴有疼痛和愈合不良等后遗症。对于无移位的肩胛骨外侧骨折（Levy 1级），建议采用保守治疗。对于更严重的骨折，应考虑使用一块或两块钢板进行骨固定。仅有不到10%的病例需要通过假体置换来处理不稳定或盂部松动的情况。必须分析肩胛骨（颈部和锁骨）及韧带（肩锁韧带和喙锁韧带）的上方肩部悬吊结构。骨折移位的程度决定了手术方式，通常为单独固定锁骨或同时固定锁骨和肩胛骨。
引言
肩胛骨骨折较为罕见，占肢体骨折的1-2.7%，其中不到50%涉及盂关节[1,2]。然而，近年来其发病率有所上升。肩胛骨体部骨折的增加可能与高能量创伤检查中全身CT的系统性应用有关；而肩峰和肩胛骨脊柱骨折的增加则与反式全肩关节置换术的广泛应用有关。
肩胛骨是一块扁平的骨头，表面覆盖着旋转袖肌肉和胸廓肌肉。它通过肩锁韧带（AC）和喙锁韧带（CC）与锁骨相连。“肩胛骨损伤”涵盖多种情况（见图1），每个解剖结构都需要结合全身创伤情况（如稳定性或多发性创伤、颅脑损伤）以及胸壁及其内部器官的状态进行单独评估。肩胛骨拥有丰富的肌肉支撑结构，因此尽管受到高能量直接冲击，大多数骨折仍无明显移位且保持稳定[3]。Rowe和Schnepp在20世纪60年代提出的骨科治疗方法仍是当前的金标准。虽然有关手术治疗的报道逐渐增多，但方法学质量较差，且缺乏随机对照研究，也未建立统一的损伤分类系统。因此，每种手术指征都是根据临床、解剖和功能因素（包括影像学检查结果）逐例制定的[3]。
教学内容
肩胛骨骨折较为罕见，占肢体骨折的1-2.7%，其中涉及盂关节的比例不到50%[1,2]。不过近年来发病率有所上升。肩胛骨体部骨折的增加可能与高能量创伤检查中全身CT的广泛应用有关；而肩峰和肩胛骨脊柱骨折的增加则与反式全肩关节置换术的普及有关。
肩胛骨是一块扁平的骨头，表面覆盖着多层旋转袖肌肉和胸廓肌肉。它通过肩锁韧带（AC）和喙锁韧带（CC）与锁骨相连。“肩胛骨损伤”包括多种类型（见图1），每个解剖结构都需要结合全身创伤情况（如稳定性或多发性创伤、颅脑损伤）以及胸壁及其内部器官的状态进行评估。由于肩胛骨有强大的肌肉支撑结构，因此即使受到高能量冲击，大多数骨折也几乎不发生移位或保持稳定[3]。Rowe和Schnepp在20世纪60年代提出的骨科治疗方法仍是当前的金标准。虽然有关手术治疗的报道逐渐增多，但方法学质量较差，缺乏随机对照研究，也未建立统一的损伤分类系统。因此，每种手术指征都是根据临床、解剖和功能因素（包括影像学检查结果）逐例制定的[3]。
非手术治疗肩胛骨骨折的效果
肩胛骨骨折的非手术治疗通常包括3-4周的肘部至身体固定。从第一天起，即使是镇静状态或重症监护患者，也需要进行被动康复或辅助主动康复，以促进早期功能恢复（这些症状常类似假性麻痹或运动障碍[4]。关于非手术治疗后的骨折愈合情况的研究较少，但初步结果显示效果尚可。
非盂部肩胛骨骨折的内固定技术
手术指征主要包括以下放射学指标（单独或结合使用）[5,11]：
- LBO（肩胛骨体部前向位移）≥10–20毫米；
- GPA（盂极角）≤20°；
- 矢状畸形≥40°；
- 角度畸形≥30°且LBO≥15毫米；
- 伴有肩胛骨悬吊结构损伤（如SSSC）；
- 骨碎片穿透胸壁。
不同类型肩胛骨骨折的治疗结果
肩胛骨体部骨折的非手术治疗效果最佳，超过75%的患者术后可恢复正常活动[13]。然而，手术治療在术后6个月内可加速康复[5]，但多数研究显示1年时的Constant评分或DASH评分并无显著差异（需注意方法学质量较低，相关文献较少）。
对于肩胛骨颈部骨折，手术效果更为明显
肩胛骨骨折的类型多样，约10%为单纯性骨折（Ideberg分类，Goss修改版）。该分类法不如AO分类法可靠，但可将骨折分为两大类型：
- 盂缘骨折（I型），通常由盂肱关节脱位引起；
- 更复杂的骨折涉及盂窝，可能延伸至肩胛骨体部（II至VI型），通常由高能量创伤引起。
无论采用何种治疗策略，只要遵循手术指征，盂部骨折的预后通常良好。一项关于非手术治疗的前瞻性研究显示，尽管平均关节位移为3毫米，患者的Constant评分仍达到92分，愈合率也较高[17]。术后随访超过5年的研究显示Constant评分平均为80–88分。关节活动范围的恢复情况也得到了详细研究。
“浮动肩”（肩胛骨悬吊结构损伤）的治疗
“浮动肩”的定义存在争议，因为相关报告不准确，对相关生物力学的理解也不充分[27]。最初的定义是指肩胛骨颈部和同侧锁骨同时骨折，但后续研究将其定义为任何伴有锁骨骨折的肩胛骨骨折。这些定义存在局限性，因为未考虑肩锁韧带和喙锁韧带的状态（它们属于肩胛骨悬吊结构的一部分）。
结论
肩胛骨骨折和肩胛骨悬吊结构损伤较为罕见，通常推荐非手术治疗。然而，手术治療的趋势逐渐增强，手术指征也越来越明确。有多种手术技术可供选择，通常为开放手术，但在盂部受累的情况下也可采用关节镜手术。为优化治疗效果并减少并发症，复杂病例应在一级创伤中心进行治疗。
作者贡献
GV和PSM负责设计、数据分析、撰写和修订内容；MA和MG负责设计及撰写部分。
资金来源
本文撰写过程中未使用任何外部资金。
人工智能声明
本文撰写过程中未使用人工智能辅助。
利益冲突披露
Guillaume Villatte是Ostéo-Banque d'Auvergne组织库的科学委员会成员，同时为FH Ortho和Depuy-Synthes公司提供咨询；MA为FX Solutions公司提供咨询。其他作者均无需要披露的利益冲突。
致谢
感谢Zoe Schott和Cynthia Abane来自利摩日大学医院的支持。
