综述：采用上颌扩弓治疗后牙反??的当代证据叙述性回顾

　　本综述系统评估了上颌扩弓矫治后牙反??的当代证据，聚焦矫治器设计（QH/RME/MARPE）与治疗时机的选择，揭示了不同年龄阶段（乳牙期/替牙期/恒牙期）的骨性与牙性扩展效果差异，并纳入成本效益分析，为临床个性化方案提供循证依据。

　　

背景

后牙反??是乳牙列、混合牙列及恒牙列中常见的错??畸形，在欧洲混合牙列儿童中患病率约为11%，美国高达29%。功能性后牙反??源于下颌闭合时牙齿间的干扰，可能导致下颌非常规运动及位置异常，进而引发颌面骨骼不对称。从临床角度，早期反??矫正可分为两类：伴有下颌向反??侧移位、存在正中??（CO）与正中关系（CR）不调的功能性反??；以及CO与CR部分或完全重合、常提示骨骼因素存在的真性后牙反??。值得注意的是，后牙反??患者出现颞下颌关节紊乱病（TMD）体征和症状的风险是非反??人群的三倍。

上颌扩弓在早期混合牙列的应用

对于早期混合牙列期诊断出的伴下颌移位的反??，初始治疗可尝试选择性调??（通常针对乳牙）或使用复合树脂高嵌体消除??干扰，成功率可达64%。若该方法失败，则需采用可摘或固定矫治器进行正畸扩展。四眼簧（QH）、可摘扩弓板（EP）或带螺旋开大装置的固定扩弓器等矫治器在乳牙期和早期混合牙列期的成功率介于84%至100%。在此阶段，利用第二乳磨牙作为支抗单位具有临床优势，可降低第一恒磨牙的牙根 transient 吸收、骨丧失和釉质脱矿风险。关于治疗后保持，现有证据表明约19.5%的患者会出现长期复发，扩展宽度约19.3%会回退。缓慢扩弓 protocol 的复发率（25.9%）显著高于快速上颌扩弓（RME）（14.4）。建议固定保持时间至少持续六个月。

哪种矫治器最有效？

一项随机对照试验（RCT）通过成本最小化分析比较了简单可摘EP与固定QH。结果显示，QH的直接和间接成本显著更低，且较少依赖患者配合。近期另有RCT比较了以第二乳磨牙和尖牙为支抗的RME与QH，发现RME对第一恒磨牙的副作用更少。成本分析显示两者均值差异仅37美元（无显著统计学意义）。此外，采用数字化工作流程的中心治疗成本更低。另有RCT对比了牙支持（TB）与牙-骨支持（TBB）RME矫治器，并进行了5年随访，发现对于年轻青春期前患者，传统TB-RME与TBB设计长期骨骼效果相当，且TB-RME成本低约350美元，侵入性更小，因此TB方案更具成本效益。

上颌扩弓在青少年及年轻成人患者中的应用

在替牙晚期及恒牙早期实施RME是一种高效的口颌面 orthopedic 手段。此时期腭中缝易分离，可实现牙性与骨骼横向扩展。近年来，微种植体辅助腭扩展（MARPE）装置得以应用，能够将力直接施加于腭中缝，有望实现更高效的骨骼扩展并延长有效分缝的年龄范围。系统评价数据显示，传统TB-RME在恒牙早期可产生约+2.5 mm的基骨宽度增加和+5.7 mm的磨牙间宽度增加，并伴有约4度的磨牙倾斜。TBB或纯骨支持（BB）矫治器也能成功应用，在青少年晚期和年轻成人中可实现腭中缝处+4.5 mm、上颌第一恒磨牙处+6 mm的扩展。直接比较传统扩弓与MARPE的RCT发现，MARPE可实现腭中缝处额外+2 mm、第一磨牙处额外+1 mm的扩展，且磨牙颊倾减少约3度。腭中缝的成熟度显著影响RME效果，年龄越大，分缝阻力越大，骨骼扩展越少而牙性扩展越多。MARPE似乎扩大了获得骨骼扩展的年龄窗，但相关证据存在较高偏倚风险。

结论

• 恒牙期上颌扩展的证据质量低于混合牙列期，多为异质性高的短期回顾性非随机研究。

• 早期混合牙列期可通过多种可摘或固定矫治器设计轻易实现牙性与骨骼扩展。传统牙支持RME因患儿腭中缝未成熟可实现骨骼扩展，TBB或BB RME相较于TB装置未显示优势。

• 恒牙早期TB-RME可实现约+2.5 mm基骨宽度及+5.7 mm磨牙间宽度的扩展。TBB与BB-RME在年龄较大儿童中可实现类似扩展量，青少年晚期患者腭中缝处可达+4.5 mm，第一恒磨牙处达+6 mm。

• 直接比较表明MARPE扩展效果更优，腭中缝处多扩展+2 mm，第一磨牙处多+1 mm，且这些牙齿的颊倾减少约3度。

• 矫治器拆除后六个月内约有10%的扩展量丧失，年龄越大复发越多。建议固定保持期至少六个月。

• 成本效益是矫治器选择的重要考量。固定矫治器（如QH、RME）通常比可摘板更经济。但治疗时长和工作流程效率会影响成本比较。临床决策应基于个体评估，并持续权衡成本、风险与治疗目标。