囊性肺疾病的影像学诊断路径：从囊肿定义到精准鉴别

　　本综述系统性地阐述了囊性肺疾病的影像学评估策略，从囊肿的病理定义与形成机制切入，通过详尽的影像学特征与临床关联分析，为LAM、BHD、LCDD等疾病的鉴别诊断提供了清晰的算法框架。文章强调CT影像在识别真性囊肿与模拟征象（如空洞、肺气肿等）中的关键作用，并指出结合临床背景与影像模式可显著提升诊断准确性，对实现早期干预、改善患者预后具有重要临床意义。

　　

亮点（Highlights）

囊性肺疾病是一组异质性疾病，以多发性肺囊肿为特征。准确区分真性囊肿与其模拟征（如空洞、肺气肿、肺大疱、肺小疱和蜂窝肺）至关重要，因为其治疗策略和预后差异显著。本综述提供了囊性肺疾病影像学评估的系统方法，从肺囊肿的定义和发病机制开始，逐步展开结构化的诊断流程。我们详细介绍了主要囊性肺疾病的特征性影像学表现和临床关联，包括淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、Birt-Hogg-Dubé综合征（BHD）、轻链沉积病（LCDD）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）和淀粉样变性。此外，我们还讨论了罕见病因，如囊性转移瘤、过敏性肺炎以及与遗传综合征相关的囊性变，如1型神经纤维瘤病（NF-1）和21三体综合征。综述强调了关键的影像学线索，如囊肿分布、壁的特征、相关结节和实质异常，这些有助于缩小鉴别诊断范围。随着CT成像的广泛应用，囊性肺疾病在有症状和无症状患者中的检出率日益增高。熟悉其影像学模式、临床背景和鉴别特征对放射科医生和临床医生都至关重要。通过遵循逐步的、基于模式的方法，可以实现早期准确诊断，并通过及时的监测和针对性管理潜在地改善患者预后。

引言（Introduction）

囊性肺病或弥漫性囊性肺病包含广泛的临床状况，其影像学特征为存在多个肺囊肿。该术语通常保留用于慢性疾病，而非可能同样在影像学上表现为囊肿的急性病因，如感染、创伤或先天性状况。虽然囊肿也可以是正常衰老的一部分，但其数量通常较少，如果存在多个双侧囊肿（数量大于5-10个），则有必要排查囊性肺病。

随着计算机断层扫描（CT）的日益广泛应用，这些以往被认为罕见的肺部疾病的检出率有所增加。进行准确诊断非常重要，因为某些囊性肺病有特定的治疗方法可用，并且与某些囊性肺病相关的肺外特征可能需要适当的监测和干预。研究表明，仅凭影像学检查就可能对大多数病例做出准确诊断。因此，放射科医生必须了解这些疾病及其影像学表现，以便独立或通过多学科合作做出准确诊断。

肺囊肿在病理学上定义为肺实质内一个气腔，周围有明确的薄壁（通常厚度小于4毫米）。根据Fleischner协会胸部影像学术语表，囊肿是一个界限分明、明确的透亮区和/或低衰减区，具有薄且通常规则的壁。

囊肿形成的主要病理生理过程是球阀效应，即较小气道部分闭塞导致吸气时单向流动，从而引起远端扩张和囊肿形成。典型的例子是淋巴管平滑肌瘤病，其中终末气道周围的异常平滑肌细胞增殖导致气道狭窄。还描述了各种其他病理生理过程，例如肺泡破裂和/或气腔融合、实质坏死和蛋白酶介导的实质破坏。有时，两个或更多因素共同作用可能导致囊肿形成。

囊肿的定义通常通过对比影像上表现为实质透亮区的类似实体来更好地理解。需要注意的是，非囊肿性发现可能随时间演变为囊肿，反之亦然。例如，形成空洞的坏死性病变可能持续失去结构，导致壁更薄的囊肿，而囊肿有时可能逐渐复杂化成为肿瘤实体。尽管它们相似，区分这些肺部影像学发现很重要，因为患者的预后和治疗可能显著不同。因此，很好地了解与囊肿及其模拟征相关的影像学特征非常重要，例如空洞、肺气肿、肺小疱、肺大疱、蜂窝肺、囊性支气管扩张和肺气囊。

空洞是一个厚壁且不规则的气腔或液腔，位于实变、肿块或结节内部，由病变坏死部分通过引流排入支气管树引起。空洞的常见原因包括慢性感染、系统性疾病和恶性肿瘤。区分囊肿和空洞的一个重要因素是壁的厚度，空洞壁厚度大于4毫米，有时壁不规则。值得注意的是，空洞化通常是先前肺部异常（如实变、结节或肿块）的结果；与先前影像进行比较可能有所帮助。

肺气肿可能看起来像肺囊肿，但根据定义，它不是囊性病变。肺气肿有三种亚型：小叶中心型、全小叶型和隔旁型。小叶中心型肺气肿是最常见的类型，影响上肺，表现为局灶性肺衰减降低区域，无可见壁，通常与中央点（次级小叶中肺动脉的分支）相结合。隔旁型肺气肿累及胸膜下肺，表现为单排薄壁充气结构。全小叶型肺气肿破坏整个次级肺小叶，弥漫性地影响肺实质，尤其在下肺。离散的小叶中心型肺气肿可能与囊肿混淆。与囊肿相比，小叶中心型肺气肿可通过存在中央核心血管和难以察觉的壁来区分。

肺大疱是薄壁（<1毫米）、大的充气空间（>1厘米），由气肿性空间融合或球阀气道阻塞（允许空气进入但不排出）形成。肺大疱的鉴别特征包括其薄壁、几乎难以察觉的壁、靠近胸膜的位置以及伴随的肺气肿。

肺小疱是胸膜下充气透亮区，无气道破坏，小于1厘米，位于脏层胸膜或紧邻胸膜下的肺组织。肺小疱与原发性自发性气胸、小气道疾病和吸烟有关。肺小疱典型的胸膜下位置与肺囊肿的实质内位置是一个有用的鉴别特征。

肺气囊是一个没有上皮内衬的小气袋，由于球阀空气滞留而在数天至数周内迅速增大，但最终完全消退。肺气囊最常见的原因是感染，例如儿童葡萄球菌性肺炎，但也由胸部钝器或穿透性创伤引起。肺气囊在影像上可能与囊肿相似，但重要的是它是 transient（短暂的），有创伤或感染的潜在原因，并且通常与肺实变相关，而真性肺囊肿通常是永久性的，与正常肺组织有界面。

支气管扩张是指支气管树的不可逆扩张，可以是局部的或弥漫的。根据受影响支气管的外观，支气管扩张可分为柱状、静脉曲张状或囊状。在某些囊性支气管扩张病例中，横截面观察时扩张的 airways 可能被误认为是真正的囊肿。管状而非球形尺寸、分支模式、相关的支气管壁增厚、小叶中心密度和空气滞留等特征有助于区分囊性支气管扩张和真性肺囊肿。通过查看连续的轴位图像或冠状位图像可以促进区分，因为真性囊肿通常是球形的。

肺囊肿应与蜂窝肺区分开来。蜂窝肺发生在终末期纤维化中，并被多个囊性气腔伴厚纤维壁所取代。导致蜂窝肺的纤维化可能有许多原因，包括特发性肺纤维化、石棉肺、与结缔组织疾病相关的肺纤维化、慢性过敏性肺炎和结节病。

蜂窝肺通常以具有较厚纤维壁（1-3毫米）的气腔为特征，尺寸范围在3至10毫米直径之间。蜂窝肺可以通过典型的胸膜下位置、连续性、略厚的壁以及存在其他肺纤维化体征（如牵引性支气管扩张、网状影和结构扭曲）与肺囊肿区分开来。

囊性肺疾病可大致分为三类：

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  (1) 囊性肺表型，伴正常/基本正常的 intervening 肺实质。例子包括淋巴管平滑肌瘤病、Birt-Hogg-Dube综合征和轻链沉积病。
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  (2) 囊性肺表型，伴异常的 intervening 肺实质（结节和/或磨玻璃影）。例子包括淋巴细胞性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症和肺淀粉样变性。
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  (3) 不常见/罕见的囊性肺疾病。

淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是一种缓慢进展的囊性肺病，仅发生于育龄妇女。该病有两种变体：散发性LAM和结节性硬化症相关LAM（TSC LAM）。散发性LAM几乎只见于女性。虽然符合LAM的肺囊肿可见于患有结节性硬化症的男性，但他们很少出现症状。TSC LAM与TSC1或TSC2基因突变相关，而散发性LAM通常与TSC2基因突变相关。LAM的特征是异常平滑肌细胞（所谓的LAM细胞）在肺实质和淋巴管内/沿淋巴管增殖。根据美国胸科学会指南，在没有结节性硬化症临床特征的情况下，除了CT发现多发性囊肿外，还需要满足一个或多个其他标准才能诊断LAM（即血清血管内皮生长因子-D（VEGF-D）> 800 pg/ml、肾血管平滑肌脂肪瘤/腹部淋巴管平滑肌瘤，或异常胸/腹水细胞学检查结果）。根据欧洲呼吸学会指南，LAM的诊断可分为明确、可能或可疑，取决于高分辨率CT（HRCT）表现和其他特征（如活检结果、伴随的TSC、血管平滑肌脂肪瘤（肾脏）、胸腔或腹腔乳糜性积液、淋巴管平滑肌瘤或受累淋巴结）的各种组合。

在HRCT成像上，典型表现为多发性双侧肺囊肿。囊肿均匀分布在整个肺实质中，无任何区域（上叶或下叶）偏好。在疾病早期，intervening 肺实质通常是正常的，但随着疾病进展，囊肿数量可能增加，导致正常肺实质消失。在欧洲指南中，囊肿数量决定CT特征是 characteristic（超过10个囊肿）还是 suggestive of LAM（2-10个囊肿）。

胸膜并发症包括因囊肿破裂导致的自发性气胸和因LAM细胞阻塞淋巴管导致的乳糜胸。一些作者建议对育龄妇女在首次发生气胸后、所有发生自发性双侧或第二次气胸的妇女以及年龄大于18岁的结节性硬化症成人进行CT筛查。多发性微结节性肺细胞增生（MMPH）见于TSC LAM setting，表现为多发性随机磨玻璃结节。不常见的肺部影像学表现包括 exclusively 大尺寸囊肿、随机结节（其中一些显示空洞）和磨玻璃影（可能由于淋巴管充血）。肾血管平滑肌脂肪瘤在散发性LAM和结节性硬化症 setting 中均有描述，如果尺寸大于4厘米，破裂风险增加。淋巴管并发症通常包括胸内或腹部淋巴结病、纵隔、腹部或盆腔的淋巴管平滑肌瘤，以及除上述乳糜胸外的乳糜性腹水。

Birt-Hogg-Dube综合征（BHD）是一种常染色体显性遗传性囊性肺病，以肺囊肿、皮肤异常和肾肿瘤三联征为特征。其皮肤病学表现（毛囊肿瘤）和常染色体显性遗传模式最初由加拿大马尼托巴省的三位皮肤科医生Arthur R. Birt、Georgina R. Hogg和W. James Dube描述，此病便以他们的名字命名。BHD综合征由于肿瘤抑制基因FLCN（编码folliculin蛋白）的功能丧失性突变导致蛋白质截短。据推测，folliculin参与细胞粘附，功能丧失性突变损害了这种能力， resulting 气腔拉伸/扩张导致囊肿形成。囊肿壁通常由扁平肺泡上皮衬里，与其他炎症 conditions（囊肿壁通常由II型肺泡上皮细胞衬里）形成对比。BHD无性别偏好，可发生于任何年龄组，但在三十岁和四十岁时达到高峰。

在影像学上，可见多发性双侧囊肿，以中下叶为主。囊肿大小和形状各异，椭圆形（长圆形、松软）囊肿是该病的典型特征。囊肿常见于纵隔旁、叶裂旁/叶裂周、隔旁/胸膜下位置，这是与其他囊性肺疾病区分的一个特征。较大的囊肿可能显示纤细的内部间隔，囊肿有时可能邻接/包含肺血管。intervening 肺实质通常正常，囊性变导致的发病率罕见。由于囊肿破裂，气胸（有时是复发性）很常见，这可能需要进行胸膜固定术。

大多数肾肿瘤是嫌色细胞和混合性嫌色细胞及嗜酸细胞瘤变体（～84%），而其他组织学类型，如透明细胞和乳头状变体，则较少见。建议从20岁开始，每隔1-2年对肾肿瘤进行监测， preferably 使用对比增强MRI。肾肿瘤可随访直至尺寸达到3厘米，之后可进行消融或部分肾切除术。

轻链沉积病（LCDD）的特征是κ轻链（非淀粉样）在各种器官（包括肺）中沉积。肾脏是最常见的沉积部位。应注意这是一个不同于轻链淀粉样变性（AL）的实体，该病中的无定形沉积物刚果红不染色，并且不显示淀粉样变性典型的β片层结构。基质金属蛋白酶相关的弹性溶解似乎是肺囊肿形成的主要原因。

在影像学上，已描述了结节性和弥漫性囊性两种亚型。囊肿为双侧，部分囊肿内有血管穿行，并与囊性支气管扩张相关（约25%的病例）。随着疾病进展，囊肿和支气管扩张数量增加，可能无法准确 delineation。囊肿和结节的组合也有描述。

淋巴细胞性（淋巴样）间质性肺炎（LIP）是一种良性疾病，其特征是肺间质中非肿瘤性淋巴细胞（T细胞和B细胞）、浆细胞和组织细胞的增殖。这属于淋巴增生性疾病的 spectrum，范围从良性淋巴样聚集到恶性淋巴瘤，由支气管相关淋巴组织（BALT）中淋巴细胞增殖引起。与LIP相关的囊肿通常由细支气管周围浸润导致气道狭窄和球阀效应引起。LIP最常与自身免疫性疾病（常见于干燥综合征）和感染（如人类免疫缺陷病毒（HIV）和 Epstein-Barr 病毒（EBV）相关感染）相关。据信，约25%的LIP病例由干燥综合征引起，而干燥综合征患者中约有1%会发展为LIP。

在影像学上，常观察到多发性双侧肺囊肿伴有磨玻璃影。囊肿通常随机分布，无肺叶偏好。其他影像学发现包括支气管血管束增厚、小叶间隔增厚和小叶中心结节。囊肿的随机分布和相关的其他实质异常（如磨玻璃密度），以及其与干燥综合征和HIV的关联，可能有助于将LIP与其他囊性肺疾病区分开来。

脱屑性间质性肺炎（DIP）是一种吸烟相关的间质性肺病，其特征是远端 airways（呼吸性细支气管和肺泡腔）中存在色素沉着的（吸烟者）巨噬细胞。该病在1960年代如此命名，当时认为肺泡浸润物是脱落（脱屑）的上皮细胞。尽管有人提议将其名称改为肺泡巨噬细胞肺炎，但由于其罕见性，保留了原名。DIP通常发生于中年成人（20-40岁年龄组），男性居多（与女性比例为2:1）。患者可能无症状，或可能出现劳力性呼吸困难、咳嗽和发热。

在影像学上，双侧下叶/基底段为主的磨玻璃影和网状影，呈外周和胸膜下分布，通常伴有内部微小囊肿，是典型的影像学表现。磨玻璃影可能是斑片状或融合的，其间有正常肺实质，常形成马赛克衰减 pattern。虽然分布通常为外周性，但也可能是随机或弥漫性分布。囊性空间位于磨玻璃影区域内，可能代表扩张的肺泡管。

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）是一种囊性肺病，其特征是肺实质中朗格汉斯样组织细胞增殖。朗格汉斯细胞组织细胞增生症如此命名是因为在该病中发现的异常增殖细胞与仅见于表皮、由医学生Paul Langerhans首先描述的树突状细胞相似。PLCH通常属于成人LCH的 spectrum，成人LCH分为单灶性、单系统肺性、单系统多灶性和多系统疾病组。PLCH可作为多系统疾病的一部分发生，或最常见作为孤立性疾病（单系统肺组）发生。它最常见于20至40岁之间的成年人，无性别偏好，并且与吸烟有强烈关联。尽管最初认为这是吸烟引起的树突状样细胞的炎症性或反应性增殖，但最近在这些细胞中发现BRAF基因突变可能支持肿瘤性假说。患者可能出现呼吸道症状（咳嗽、呼吸困难）包括自发性气胸，或可能被偶然发现。在组织学上，PCLH肉芽肿倾向于以终末和呼吸性细支气管为中心，伴有细支气管破坏。细支气管破坏导致囊性气道扩大和细支气管狭窄导致远端气腔扩大的 combination 导致囊肿形成。

在影像学上，结节和囊肿的组合，以上中肺为主且肺底、肋膈角 spared 为典型表现。虽然结节和囊肿可能在疾病的早期和晚期阶段分别是主要的影像学特征，但在就诊时的影像中通常同时存在这些特征。结节可能呈星状/不规则形状，并可能发生空洞。通常可见形状奇特的囊肿，呈双叶状、三叶草状和分支状 morphology，由囊肿融合引起。据推测，结节、空洞性结节、厚壁囊肿和薄壁囊肿的序列可能是该病的自然进程。存在空洞性结节，类似于Cheerios（早餐麦片），被描述为‘Cheerio征’，尽管其存在并非PLCH独有或特异。可能同时存在吸烟相关疾病（如肺气肿和呼吸性细支气管炎）的影像学表现。

淀粉样变性是一种浸润性疾病，其特征是异常细胞外物质（淀粉样蛋白）在各种器官中积聚。根据前体蛋白，主要分为AL（轻链免疫球蛋白前体）亚型、AA（血清淀粉样蛋白A前体）和ATTR淀粉样变性（转甲状腺素蛋白（TTR）前体）亚型。肺淀粉样变性受累主要见于AL亚型，罕见于其他亚型。在一项肺淀粉样变性的研究中，发现AL淀粉样变性约占整个队列的59%。

肺部表现的 spectrum 包括弥漫性肺泡间隔淀粉样变性、结节性淀粉样变性、囊性淀粉样变性和气管支气管淀粉样变性。囊性淀粉样变性通常与胶原血管疾病相关，最常见的是干燥综合征。囊肿以下叶为主（43%的病例），随机分布（38%的病例），上叶为主（19%的病例）。囊肿通常小于2厘米，双侧，分布相对对称，常伴有结节，结节可能钙化。缺乏磨玻璃密度和存在可能钙化的结节是囊性淀粉样变性和淋巴细胞性间质性肺炎之间的鉴别特征，因为这两种情况都可能与干燥综合征相关。

囊性转移瘤是肺转移的一种罕见且不常见的表现。囊性肺转移最常与肉瘤和头颈部来源的鳞状细胞癌相关。囊肿和结节的组合、厚壁囊肿、原发性恶性肿瘤病史和囊肿的基底部分布 predominance 是鉴别特征。

过敏性肺炎 setting 中也描述了肺囊肿，约占病例的13%。这里的囊肿随机分布，通常小于2.5厘米。过敏性肺炎的伴随影像学特征，包括小叶中心结节、磨玻璃密度和空气滞留，有助于将其与其他囊性肺疾病区分开来。

肺囊肿也与各种遗传综合征相关，主要是1型神经纤维瘤病（NF-1）、唐氏综合征、血管型Ehlers-Danlos综合征、尼曼-匹克病和Proteus综合征。

NF1的胸部影像学表现包括上叶为主的囊肿、肺大疱和肺底纤维化。一项研究发现，15%的病例存在囊肿，其中85%位于上叶。

在21三体综合征中，通常可见微小的胸膜下囊肿，这并非 unique，但常提示该综合征。组织病理学和分子研究表明，这些囊肿与上皮和间充质细胞增殖减少、气道平滑肌发育异常以及参与细胞外基质和免疫通路基因失调有关，所有这些都导致肺泡和气道形成缺陷。这些变化在产前就很明显，可能代表肺发育阶段的过早或异常进展，导致扩张的终末 airways 和腺泡结构，在影像上表现为胸膜下囊肿。

血管型Ehlers-Danlos综合征中可见肺囊肿和空洞，被认为是亚临床肺撕裂伤的结果。这些囊肿通常与自发性气胸病史相关。它们通常形状和分布不规则，可能伴有肺泡壁破裂或弥漫性出血的迹象，反映了潜在的胶原血管脆性。

尼曼-匹克病的肺部影像学发现包括下叶为主的磨玻璃密度伴相关叶间隔增厚和囊肿。

囊肿和肺大疱见于约10%的Proteus综合征患者， believed 是结缔组织异常的结果。Proteus综合征中的囊肿在CT上的特征是不均匀、通常不对称的薄壁囊性和大疱性病变， frequently 与肺气肿区域、过度透亮区和带状瘢痕相关。

虽然肺囊肿可见于上述淋巴细胞性间质性肺炎，但也可见于其他淋巴增生性疾病，包括滤泡性细支气管炎、淋巴样肉芽肿病和淋巴瘤。

结论（Conclusion）

囊性肺疾病包含一组具有重叠影像学特征但临床意义不同的实体。深入了解囊肿定义、与模拟征的鉴别以及识别特征性影像学模式，尤其是结合临床病史，对于准确诊断至关重要。放射科医生在早期识别这些 conditions 方面发挥着核心作用，从而实现适当的管理和监测。采用系统性的方法可以