重塑基层医疗格局：护士主导型全科诊所的实践评估与可持续发展挑战

　　本文深入探讨了护士执业者（NP）拥有的保险型全科诊所的运营现状与挑战。研究采用混合方法，结合调查与电子健康记录（EHR）数据，揭示了NP诊所在服务可及性、患者中心照护方面的优势，同时指出其在财务可持续性、价值医疗（VBC）参与及行政负担方面面临系统性障碍。结果强调，尽管NP诊所在医疗资源短缺地区（HPSA）发挥关键作用，但需政策支持以实现公平报销和运营优化，从而充分发挥其填补基层医疗空白的潜力。

　　

背景与意义

护士执业者（NP）在美国医疗体系中扮演日益重要的角色，提供与医生相当的高质量、成本效益优化的初级护理。面对2036年预计高达40,400名的初级保健医生短缺，NP成为满足基层医疗需求的关键力量，尤其在农村和服务不足社区。目前全美有超过431,000名持证NP，其中89%具备初级护理资质，70%活跃于初级护理 settings。2019年，42%的医疗保险受益者曾接受NP或医师助理（PA）的服务，这一比例在过去六年中几乎翻倍。NP和PA在医疗保险报销的访问中占三分之一，在农村地区更是接近一半。

研究表明，NP在完全实践授权（FPA）州份提供可比的护理质量且成本更低。FPA允许NP在没有医生协作或监督的情况下执业，从而增强了其自主性。NP拥有的诊所模式以其社区为中心的方法著称， often 服务于特定人群需求，如农村、LGBTQ+、妇女健康或家庭护理场景。NP比医生更可能在高贫困率和较差健康结果的地区执业，这些诊所不仅管理多样化的患者群体，还在传统医疗 practices 服务不足的地区提供关键 access points。

NP实践改善了可及性、初级护理质量和预防护理。在允许FPA的州， appointment 可用性和护理质量在FPA实施后的数年中呈现积极趋势，包括预约便利性、就医出行便利性以及患者与提供者互动时间的增加。多项研究显示，NP主导模式提高了健康教育和质量指标完成度，如戒烟咨询。

DePriest等人（2020）的研究发现，FPA法律实施后，NP自雇率增加了高达374%，NP在初级护理健康专业短缺区（HPSA）执业的可能性增加了46.5%。这表明FPA有助于缓解初级护理提供者短缺。然而，NP主导的 practices 在现有文献中定义不足，缺乏关于其临床人员结构和运营模式的详细信息。尽管 prior 研究评估了NP主导环境中的质量和成本结果，但对更广泛的实践特征，包括NP所有者对 practice ownership 的看法和态度，以及限制NP拥有 practice 模型可扩展性的运营障碍，探索不足。

目的

本研究分析NP拥有的保险型初级护理 practices，以识别增强可及性和质量的运营细微差别。它分类了NP实践所有者的经验，突出了启动和维持其 practices 的挑战。研究结果旨在为增长和可持续性策略提供信息，强调NP拥有的 practices 在减少初级护理 access 差距中的作用，尤其是在服务不足地区。

方法

研究设计

本研究采用 concurrent 混合方法设计，检查由NP拥有的独立初级护理 practices 的特征。通过整合自我报告的调查数据与从电子健康记录（EHRs）提取的客观实践级指标，我们旨在 triangulate 发现并提供对实践运营、财务绩效、患者 access、患者 panel 特征以及在拥有和运营独立NP拥有的初级护理 practices 中感知挑战的全面评估。

调查

开发了一个结构化调查工具，以捕捉NP实践所有者对患者 access、运营效率和财务可持续性的观点。调查包括封闭式项目和开放式问题，以探索关键主题，如患者 volume、收入流、人员利用和感知行政负担。在全面分发之前，该工具与NP实践所有者（n = 2）进行了试点测试，以评估清晰度、内容效度和相关性；根据他们的反馈实施了 minor 修订。

2025年3月，最终调查通过Google Forms电子分发给一组NP实践所有者（n = 32）。运营不足12个月的 practices 被从样本组中省略。调查响应率为59%（n = 19）。参与是自愿的，并在调查启动前从所有参与者获得电子知情同意。

电子健康记录数据收集

通过Duet Technologies, Inc.数据库从实践EHRs获取客观数据，该数据库提供EHR集成访问实践级指标，如患者 volume、 encounter 和 claims 数据。使用唯一实践标识符将调查响应与相应的EHR数据匹配。在所有情况下，数据提取在实践级进行，未收集个人可识别健康信息。所有参与 practices 提供书面同意用于数据提取和聚合数据 research 目的。五名调查参与者（n = 5）由于缺乏可用EHR信息而被省略与客观数据匹配。

初级护理HPSA指定分数通过Health Resources and Service Administration（HRSA）的“按地址短缺区域”工具检索。每个实践地址被地理编码到其相应的ZIP Code Tabulation Area（ZCTA），并根据实践位置分配初级护理HPSA和行为健康HPSA。

结果

来自六个NP FPA州的 practices 被包括，提供地理多样性的 settings。在19名响应NP实践所有者中，大多数（89.5%，n = 17）以 solo 所有者结构运营；其余（10.5%，n = 2）为多所有者 partnerships。几乎所有NP实践所有者（89.5%，n = 17）将其业务标识为女性或 minority 拥有。Fee for service 是主导实践模型 overall（94.7%，n = 18）， with some additional mix of value-based care（VBC） models and direct primary care。

患者 panel

报告的患者 panel 组成和服务提供存在 considerable variation。总活跃患者 volume 可变，平均总患者大小为2,355患者（SD = 1,666）。每NP Full Time Equivalent（FTE）的平均 panel 大小为867患者（SD = 300）。所有 practices 报告接受新患者， telehealth 服务在几乎所有（89.5%，n = 17）可用。大多数 practices（57.9%，n = 11） noted 他们提供至少一些集成行为健康服务，包括物质使用治疗、 therapy 或行为健康药物管理。五 practices 报告拥有 integrative 或替代 therapies，两 practices 报告提供 aesthetic procedures。

增长与 access

几乎所有 practices（84.2%，n = 16）计划在五年内扩张。新患者和现有患者的预约等待时间 varied。大多数 practices（84.2%，n = 16）报告现有患者 same-day appointments 至少大多数时间可用。大多数（57.9%，n = 11）报告新患者必须等待两周或更少以获得初始预约。

超过一半 practices（57.9%，n = 11）位于 designated 为 mental health HPSAs 的ZIP codes，而超过四分之一（26.3%，n = 5）位于初级护理HPSA。三 practices 报告如果他们的实践关闭，他们的患者必须旅行15-30英里以接受初级护理。大多数（68.4%，n = 13）报告如果他们的实践关闭，患者将只有医院基础初级护理或没有本地替代。

价值医疗采用

不到一半 practices indicated 参与 Medicare Accountable Care Organization（ACO）（42%，n = 8）。最报告的采用VBC挑战是 payer VBC programs 不适用于NP拥有的 practices—这些包括NP attribution 问题和 programs 排除小型独立 practices（31%，n = 6）。下一个最常见问题包括 difficulty accessing data（16%，n = 3）和缺乏 upfront 财务资源（21%，n = 4）。大多数通过VBC contracts 获得至少一些收入（79%，n = 15）， with more than half of practices receiving less than 25% of their income from VBC arrangements（74%，n = 14）。

护士执业者实践所有者挑战与 outlook

NP实践所有者被询问他们的前三大挑战，这些挑战 specific 于NP拥有的 clinics。NP实践所有者中最常报告的挑战是 inadequate reimbursement—78.9%的受访者 noted undermarket reimbursements 作为他们的顶级挑战。超过三分之一（36.8%，n = 7） identified insurance credentialing 作为NP拥有实践的顶级挑战问题。

大多数 practices（74%，n = 14） noted “administrative burden”作为运营实践中的顶级劳动力挑战。超过一半（58%，n = 11）的实践所有者 indicated 经历 emotional exhaustion 至少每周一次， with more than one quarter（26%，n = 5），感觉情感 exhausted daily。超过一半 practices（58%，n = 11）感知 opening an NP-owned and led practice 比 opening a physician-owned practice 更困难。

在调查的自由文本部分，NP实践所有者 noted 额外障碍和挑战 owning practices—七 practices noted NP实践所有者面临的独特财务挑战 with low rates and inability to access financing or funding。两实践所有者 noted 感觉孤独作为实践所有者， both noting a lack of information or resources to support their success。

超过一半NP实践所有者（58%，n = 11） rated 他们实践在过去12个月的财务稳定性为“非常”或“ somewhat”稳定。一实践所有者 rated 他们实践的财务稳定性为“中性”，其余 practices rated 他们实践的财务稳定性为“非常”或“ somewhat”不稳定（37%，n = 7）。NP实践所有者感知他们实践的长期可持续性 rated 非常有利—84%（n = 16）选择“非常 confident”或“ confident”。

讨论

本研究提供重要 insights into the composition, operations, and community impact of independently owned, insurance-based primary care practices operated by NPs。这些实践管理的患者 panels notably diverse，反映他们对自身社区特定需求的响应性，包括 pediatric、 adult、LGBTQ+和服务不足人群。此外，从行为健康到替代 therapies 的广泛集成服务范围，突出了NP主导护理特征的创新和患者中心方法。

与患者 access 相关的发现 underscore NP拥有 practices 对提供及时和响应性护理的承诺， particularly through extensive availability of telehealth and same-day appointments。大多数受访者 indicated 他们为现有患者提供 same-day appointments 和新患者 within two weeks，显著短于15个美国大都市区报告的初级护理访问平均20.6天等待时间。此外，样本中的患者 panel 大小平均867，比美国典型初级护理 panel 大小约2,000患者小57%。这 smaller panel 大小支持 increased access options reflected in this cohort，包括 same-day availability and shorter wait times for establishing care。

改进 access 的进一步证据反映在提供者在常规随访访问中与患者花费的时间量；本研究中的实践平均每次访问24分钟，比一项超过8百万初级护理访问的研究中发现的18.9分钟长33%。 longer appointment times 不仅增强患者体验，还改善临床结果，因为较短的初级护理访问与不适当处方行为相关，包括为上呼吸道感染 unnecessary antibiotics 和为疼痛相关条件 concurrent prescribing of opioids and benzodiazepines。

surveyed practices 中位于 designated 初级护理HPSAs 的高比例 underscore NP拥有 practices 在解决医疗 access 地理 disparities 中的关键作用。NP拥有 practices 位于初级护理HPSAs 的比例比纽约州全州初级护理医生 practices 高86%（本队列中26% vs. 14.5%）。这一发现与 prior research 一致， indicating NP拥有 practices 在服务不足地区的更高代表性，进一步证明NP拥有 practices 有效填补这些社区医疗 access 关键空白的显著潜力。

surveyed NP拥有 practices 中 fee-for-service 支付模型的持久性 indicates 采用VBC安排的显著内部和外部障碍，尽管国家 efforts promoting their implementation。识别的关键障碍包括缺乏关于VBC contracting 的知识、 insufficient 财务资源以开发必要基础设施以及 payers 在患者 attribution 模型中对NP的有限认可。大多数报告的VBC收入 limited to quality-incentive payments； outside of Medicare ACO participation 有 limited shared savings opportunities。这些发现与O'Reilly-Jacob等人（2021）报告的 closely align， which found lower participation rates in VBC among NP-owned practices compared with physician-owned practices of similar sizes。

尽管存在这些障碍，大多数 surveyed practices 报告从VBC contracts 获得一些收入。 notably，只有五 practices 报告从VBC获得超过25%的收入。这表明 although challenges persist， targeted policy intervention, payer-level adjustments, and aggregating NP-owned practices for participation could significantly expand NP participation in VBC。解决这些障碍不仅对NP拥有 practices 的财务可持续性 critical，还对推进服务不足地区更广泛的VBC目标。

NP拥有 practices 面临 significant 财务和运营挑战， hinder 他们的能力 thrive。发现 highlight practices struggle with low reimbursement rates。七实践所有者 specifically cited 财务障碍作为 primary obstacle。这些因素 contribute to a challenging practice environment， with 37% of respondents reporting financial instability in the past year。此外，NPs感知 opening a practice 比医生主导 practices 更困难，部分由于行政 hurdles such as payer misunderstanding of NP scope of practice and limited access to funding and financing。这些系统性障碍不仅限制NP拥有实践增长，还限制NP拥有 clinics 填补初级护理 access 空白的更广泛潜力。

尽管存在结构性挑战，NP实践所有者对他们的未来保持 optimistic。大多数（84%）NP实践所有者 express confidence in their long-term sustainability， and nearly all（84%） plan to expand within the next 5 years。每个 surveyed practice 目前接受新患者， demonstrating 他们对满足本地医疗需求和增长初级护理需求的承诺。

NP拥有 practices 不仅填补护理空白；他们 actively 重塑初级护理 landscape。随着服务 critically 服务不足患者人群的实践网络增长，NP实践所有者 committed to expanding access and remain optimistic about their future。他们的增长轨迹、患者中心方法和与VBC目标 alignment position them as an essential component of the health care system。

为了 sustain and accelerate this expansion，医疗系统必须 meet this momentum with strategic support。随着数千NP拥有 practices already delivering high-quality, patient-centered care and eagerness to grow， policies, and payment models must align with the realities of modern primary care needs。

确保公平财务模型和 payer 对NP主导护理的认可 critical to maximizing their impact。增加 funding access，对齐报销政策与 outcomes-driven NP模型，并 fully 认可NP practices 的范围和价值将 strengthen 他们的长期可持续性。通过拥抱这一前瞻性方法，医疗系统可以 fully leverage the NP-led model to improve outcomes, efficiency, and access to care。

未来研究应检查更广泛的NP拥有 practices，包括对患者结果、成本效益和质量指标的纵向研究。探索不同 settings 的患者满意度并比较NP和医生拥有 practices 可能提供运营策略 insights 并 inform policies to enhance primary care access and resource allocation。

局限性

本研究有几个局限性。首先，我们的样本大小 limited to a relatively small initial group of practices。基于调查的研究受非响应偏见和自我报告不准确影响。五 practices 缺乏匹配EHR数据，进一步减少样本并引入潜在偏见。未来研究应扩展样本并改进数据完整性，以进行初级护理实践绩效的更全面评估。

结论

NP拥有的初级护理 practices 是医疗系统增长和 essential 部分，提供高质量、患者中心护理在最需要的社区。随着数千 practices already in operation—many in critically underserved areas—NPs expanding access to primary care and addressing critical gaps in the health care landscape。他们 positioned well to tackle primary care shortages and transform the primary care delivery system。

然而，NP实践所有者报告独特财务和行政挑战 owning and maintaining their practices，包括有限 access to financing, payer misalignment with NP scope of practice, and administrative burdens that do not account for NP-owned models。尽管存在这些障碍， nearly 90% of practice owners plan to expand within the next five years， signaling a strong commitment to growth and sustainability。

为了确保NP拥有 practices 的长期成功，医疗系统必须解决这些结构性障碍。公平报销、改进 access to financing、以及反映NP拥有初级护理现实的行政政策将允许这些 practices 继续扩展 access 并提供高质量初级护理。