剖析血管加压药在子痫前期剖宫产中管理产妇低血压的疗效：随机对照试验的系统综述

　　本综述系统评价了去甲肾上腺素（NE）、去氧肾上腺素（PE）和麻黄碱（E）间歇推注在子痫前期（PE）产妇剖宫产腰麻期间管理低血压的疗效与安全性。结果表明，NE在维持产妇心输出量（CO）、减少心动过缓（与PE相比）和心动过速（与E相比）等不良事件，以及改善新生儿脐动脉pH和碱剩余（BE）方面表现更优，推荐作为PE剖宫产的首选血管加压药。

　　

引言

脊髓麻醉在剖宫产中的应用可导致低血压，主要由于交感神经阻滞引起血管扩张、静脉回流减少和心脏前负荷降低。孕妇因对局部麻醉药敏感性增加、生理性高血容量以及妊娠子宫的主动脉-腔静脉压迫作用而更易发生。随之而来的心输出量和全身血管阻力（SVR）降低可能损害子宫胎盘灌注，导致胎儿缺氧、酸中毒和心动过缓。

与健康孕妇相比，子痫前期女性在腰麻后发生低血压的风险较低，这种抵抗性可能归因于血管内皮损伤引起的持续性血管收缩以及子痫前期中促血管生成和抗血管生成因子之间的失衡。然而，子痫前期产妇仍可能发生低血压，需要高度警惕。

血管加压药是治疗产妇低血压的主要方法，但选用哪种药物仍存在争议。去氧肾上腺素虽能有效恢复血管阻力，但可能因反射性心动过速而降低心输出量；麻黄碱常因能维持子宫血流而被优选，但可能引起快速耐受性和不良胎儿效应；去甲肾上腺素具有独特的α和β肾上腺素能活性，提供了折中方案，但其在子痫前期中的应用尚未充分探索。目前尚无针对子痫前期患者的最佳血管加压药共识，这构成了显著的临床挑战。

材料与方法

本研究遵循系统综述和Meta分析优先报告项目（PRISMA）指南，纳入符合美国妇产科医师学会（ACOG）诊断标准的单胎妊娠子痫前期产妇，在腰麻下进行剖宫产。低血压定义为收缩压较基线降低≥20%或绝对收缩压<100 mmHg。排除慢性高血压和其他系统性疾病。干预措施为间歇推注去氧肾上腺素、去甲肾上腺素或麻黄碱。比较结局包括产妇血流动力学稳定性、新生儿参数以及副作用或不良事件。仅考虑以英文发表的随机对照试验（RCT）。

检索策略涵盖PubMed、ScienceDirect、Google Scholar和Cochrane数据库，使用相关关键词和布尔运算符，时间截至2024年12月。同时手动检索纳入文献的参考文献列表以全面覆盖。

数据提取与质量评估由两名评审员独立完成，使用结构化模板收集研究设计、参与者特征、干预细节和结局指标等信息。偏倚风险采用Cochrane偏倚风险2.0（RoB 2.0）工具评估，涵盖随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择五个领域。

由于研究方案、血管加压药方案和结局定义的异质性，未进行Meta分析，而是采用叙述性综合方法比较平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、每搏输出量（SV）、脐动脉pH、Apgar评分和不良事件等关键指标。

结果

研究筛选与特征：数据库检索共获得2333条记录，经筛选后最终纳入6项RCT，样本量20至166例，总体偏倚风险较低。研究来自南非、印度和中国，发表年份为2018年至2024年。参与者平均年龄相近，基线MAP具有可比性，孕周在34至38周之间。血管加压药剂量各异：麻黄碱4至7.5 mg，去氧肾上腺素50至100 μg，去甲肾上腺素4.0至4.5 μg。

产妇血流动力学：去甲肾上腺素在维持心输出量和心率方面表现优于去氧肾上腺素。Pan等报告去甲肾上腺素组心输出量（6.31 ± 1.08 vs. 5.45 ± 1.21 L/min）、心率（80.4 ± 7.3 vs. 85.3 ± 9.9 bpm）和每搏输出量（78.1 ± 16.2 vs. 67.4 ± 18.5 mL）均更优。Fu等发现去甲肾上腺素引起子宫动脉搏动指数（0.05 ± 0.03 vs. 0.08 ± 0.04）和阻力指数（0.04 ± 0.02 vs. 0.06 ± 0.03）变化更小，显示其更好地保护了血管阻力。麻黄碱与较高心率相关（84.9 ± 7.1 vs. 80.5 ± 12 vs. 76.6 ± 6.9 bpm）。各组间收缩压无显著差异。

新生儿结局：去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在脐动脉pH、碱剩余和Apgar评分方面相似。Wang等发现去甲肾上腺素和去氧肾上腺素组脐动脉pH显著高于麻黄碱组（7.32 ± 0.02 vs. 7.32 ± 0.02 vs. 7.31 ± 0.03），碱剩余也更优（0.2 ± 1.9 vs. -0.2 ± 1.6 vs. -1.3 ± 2.9）。1分钟和5分钟Apgar评分无显著组间差异。

不良事件：去甲肾上腺素相关心动过缓发生率低于去氧肾上腺素（Pan等：5.1% vs. 20.5%）；Wang等报告去甲肾上腺素相关心动过速少于麻黄碱（16.1% vs. 36.4%）。去氧肾上腺素虽能有效控制血压，但心动过缓风险最高。多项研究报道麻黄碱恶心呕吐发生率显著高于去甲肾上腺素或去氧肾上腺素。

讨论

主要发现：去甲肾上腺素在保护产妇心功能和支持新生儿酸碱平衡方面具有临床价值，不良事件更少，新生儿脐动脉pH更高、乳酸水平更低，提示其改善胎儿灌注并降低代谢性酸中毒风险。

作用机制：不同血管加压药具有 distinct 药理特性。去氧肾上腺素作为纯α肾上腺素能激动剂，通过直接血管收缩增加SVR和MAP，但缺乏β肾上腺素能活性，导致剂量依赖性反射性心动过缓和心输出量降低。麻黄碱是间接拟交感神经药，通过促进内源性去甲肾上腺素释放和刺激α、β受体起作用，其混合α/β活性产生正性变时和变力效应，但易透过胎盘，可引起胎儿心动过速和酸中毒。去甲肾上腺素是强效α激动剂，兼具弱β1活性，通过α1介导的血管收缩升高血压，同时其β1活性减弱去氧肾上腺素所见的心脏反射性减慢，从而更好地维持心率并保护甚至轻度增加产妇心输出量。作为内源性儿茶酚胺，去甲肾上腺素胎盘转移极少，不太可能引起胎儿效应。

方案比较：剂量发现研究显示，严重子痫前期患者中去氧肾上腺素的90%有效剂量（ED₉₀）约为62 μg，较健康女性常用100 μg剂量减少约三分之一，反映子痫前期血管加压药敏感性增高。等效去甲肾上腺素剂量约为4 μg。研究支持在子痫前期患者中使用4–5 μg去甲肾上腺素推注，在有效控制血压的同时对产妇心率干扰最小。

临床意义：将药理差异转化为临床实践时，必须根据患者状况调整血管加压药剂量。健康 normotensive 女性剖宫产腰麻期间，去氧肾上腺素常以100 μg间歇推注或输注维持血压。新兴证据表明，4–6 μg去甲肾上腺素间歇推注与典型100 μg去氧肾上腺素剂量同等有效。去甲肾上腺素的相对血管加压药效价约为去氧肾上腺素的15–20倍（按微克计）。当前国际实践演进中，低剂量滴定推注或输注去甲肾上腺素现被视为与去氧肾上腺素并列的剖宫产维持血压一线选择。

在子痫前期患者中，尤其严重病例，血管活性管理需进一步个体化。子痫前期病理生理涉及慢性高SVR和 altered 循环儿茶酚胺谱。因此，她们通常对相同腰麻所致低血压程度轻于健康产妇。因此，健康产妇可能需要积极血管加压药支持维持血压，而子痫前期产妇常需更小剂量血管加压药即可获得相同效果。需谨慎避免子痫前期患者血压 overshooting，因为尽管这些患者不能耐受低血压，严重高血压也不理想，可能引发母亲卒中或心力衰竭。鉴于轻度子痫前期女性低血压发生率可能接近 normotensive 女性，可使用标准剂量算法但需 vigilant 监测。然而在严重子痫前期，即使血压中度下降对胎儿也可能危险（给定存在 already 高阻力、灌注不良的胎盘）。在这些患者中，当前证据支持起始使用较低推注剂量（如50–60 μg去氧肾上腺素或4 μg去甲肾上腺素）并增量补充，而非给予大剂量单次推注。这种个体化方法反映在研究方案中并获文献支持。

研究优势与局限：本综述优势包括纳入6项RCT，基于高质量证据；全面分析覆盖产妇血流动力学、新生儿参数和不良事件；特别关注具有独特生理挑战的高危子痫前期人群；据所知是首篇直接比较去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和麻黄碱用于子痫前期患者的系统综述。主要局限是纳入研究间存在显著异质性，阻碍了正式Meta分析；部分试验样本量小可能降低检测罕见但有临床意义并发症的效力；仅关注间歇推注给药，因比较输注方案数据有限而无法纳入；未正式评估发表偏倚。未来研究应通过标准化剂量策略、明确定义的结局指标和统一监测方案减少异质性；尤其需要大规模RCT比较去甲肾上腺素和去氧肾上腺素的间歇推注与输注方案；经济性和可行性研究将有助于评估去甲肾上腺素在不同临床环境中的实际实施和可及性。

结论

去甲肾上腺素已成为子痫前期剖宫产中间歇推注血管加压药的首选，因其在保护产妇心输出量和新生儿安全性方面表现优越。去氧肾上腺素仍是精确控制血压的可靠药物，但需警惕心动过缓。相比之下，麻黄碱的优势被其较多不良事件和较差结局所掩盖。这些发现强调了个体化临床场景中 tailor 间歇推注血管加压药选择的重要性，优先考虑母婴结局。随着子痫前期患者血管加压药性能证据不断增加，越来越多支持基于证据、以患者为中心的方法管理腰麻诱发低血压。