诊断性脊髓血管造影在胸腹主动脉瘤治疗中的角色：复杂分期血管内修复术的临床病例系列分析

　　本文推荐一篇聚焦于胸腹主动脉瘤（TAAA）治疗中脊髓缺血（SCI）预防策略的临床研究。作者通过回顾性病例分析，证实术前诊断性脊髓血管造影可安全、有效地识别关键节段性供血动脉（如Adamkiewicz动脉），为定制开窗型支架（FBEVAR）或额外解剖旁路手术提供依据，从而降低术后脊髓缺血风险（高达40%），尤其适用于既往有主动脉手术史的高危患者。

　　

背景与目标

胸腹主动脉瘤（TAAA）是一种年发病率约为5–10/10万人的严重血管疾病，其破裂后死亡率高达40%–70%。尽管血管内修复技术如开窗/分支型血管内主动脉修复术（FBEVAR）显著降低了手术创伤和并发症，但术后脊髓缺血（SCI）的发生率仍可达40%，严重影响患者生存质量和长期预后。尤其对于高龄、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、高血压或既往有主动脉手术史的患者，脊髓灌注的损害风险更为突出。传统的非侵入性影像学检查（如CTA和MRA）在既往接受过血管内治疗的患者中常因金属伪影限制而难以清晰显示关键节段性脊髓供血动脉。因此，诊断性脊髓血管造影作为一种高空间和时间分辨率的检查手段，有望在复杂TAAA的术前规划中发挥重要作用。

方法

本研究回顾性分析了2022年7月至2023年12月期间在某大型医疗中心接受术前脊髓血管造影并后续进行TAAA血管内修复术的9例患者数据。所有患者均曾接受过开放手术和/或血管内介入治疗。脊髓血管造影采用经股动脉穿刺，使用5-French Mikaelsson导管或Simmons/Cobra导管进行节段动脉超选造影，必要时辅以猪尾导管进行主动脉造影。技术成功的标准是能够成功导管化胸主动脉和腹主动脉的肋间动脉和腰动脉分支。术后对所有患者的术前CTA进行了重新评估，以检验非侵入性影像是否可能识别出主要根髓动脉。

结果

在9例患者（平均年龄64.7±9.9岁）中，脊髓血管造影成功识别出前脊髓动脉（ASA）4例（44%），后脊髓动脉（PSA）1例（11%），未发生造影相关并发症。8例患者（89%）后续接受了血管内主动脉修复术，其中1例患者的右T11节段动脉被成功整合入支架结构中。另有2例（20%）患者因节段动脉起始部角度不佳或狭窄无法进行支架置入。1例（11%）患者术后出现症状性脊髓缺血，表现为双下肢肌力下降，经急诊股深动脉至节段动脉旁路手术后虽移植血管闭塞，但经积极康复治疗后患者可借助助行器行走。

讨论

本研究证实，即使在既往多次主动脉手术和存在血管内植入物的复杂病例中，诊断性脊髓血管造影仍是一种安全可行的检查手段。与既往文献报道一致，脊髓血管造影对关键节段动脉的识别率在43%–91.5%之间，并发症率较低（约1.2%）。然而，非侵入性影像学检查在识别主要根髓动脉方面存在明显局限性——在本研究中，即使结合脊髓血管造影的结果进行回顾性分析，术前CTA仍未能识别出任何主要根髓动脉。近年来，随着FBEVAR技术和额外解剖旁路手术的发展，术中对脊髓供血动脉的保护已具备更多技术手段。例如，本研究中的一例患者通过术前识别右T11节段动脉并成功将其纳入支架结构，术后未出现任何脊髓缺血症状。此外，对于无法进行血管内重建的病例，提前规划股深动脉-节段动脉旁路手术亦成为一种补救措施。

局限性

本研究为单中心、小样本回顾性研究，存在选择偏倚和数据收集偏倚的可能。9例患者的样本量较小，限制了结果的普适性。此外，所有手术均在大型高容量医疗中心完成，其经验和技术水平可能无法直接推广至其他机构。未来需开展多中心、前瞻性大样本研究，以进一步验证术前脊髓血管造影在复杂TAAA治疗中的长期价值。

结论

随着TAAA治疗向血管内修复术转变和患者生存期的延长，如何在延长生存的同时保护神经功能已成为临床关注的焦点。诊断性脊髓血管造影可安全、有效地用于既往有主动脉手术史的复杂TAAA患者，识别出关键的脊髓供血动脉，从而指导个体化支架定制、术中血运重建策略以及术前额外解剖旁路手术的规划。本研究展示了该技术在这一高危人群中的可行性，为降低术后脊髓缺血风险提供了新的思路。未来需进一步探索该技术在更广泛人群中的应用价值及对长期神经功能预后的影响。