肝门部胆管癌外科治疗的争议焦点与进展：从术前胆道引流到围术期化疗策略

　　本综述深入探讨了肝门部胆管癌（HC）外科治疗领域的四大核心争议：术前胆道引流（PBD）的适应证与风险平衡、肝切除范围（扩大切除vs.围肝门切除）的抉择、胆肠吻合技术创新（如陈氏非缝合前壁吻合术）以及围术期化疗（含GAP方案新辅助治疗）的最新证据。文章系统梳理了当前临床实践中的挑战与解决方案，强调了多学科团队（MDT）个体化决策的重要性，为改善HC患者预后提供了重要参考。

　　

2. 肝切除策略：扩大切除与围肝门切除的平衡

肝门部胆管癌（HC）的手术治疗核心在于实现显微镜下阴性切缘（R0）的根治性切除，这需要完整切除肿瘤及受累组织，包括肝外胆管、肝实质（如尾状叶）、区域淋巴结以及受侵血管结构。R0切除可使5年生存率达到25%–40%，而切缘阳性或淋巴结转移会显著恶化预后。

手术方案需依据Bismuth-Corlette分型并结合肝功能储备个体化制定：I/II型肿瘤通常选择右半肝切除术，因右肝动脉贴近胆管且左肝管肝外段较长；IIIa型需行右三叶切除术处理右二级胆管侵犯，IIIb型则需左三叶切除术并常联合尾状叶切除；IV型肿瘤需根据胆管优势侧、血管侵犯及肝叶萎缩情况个体化选择左右三叶切除术，但这些扩大手术伴随较高并发症风险。

对于Bismuth I/II型肿瘤是否必须联合肝切除仍存争议。支持扩大切除者认为，联合半肝及尾状叶切除可提高R0率（25%–40%），尤其适用于肿瘤贴近血管或存在微小结肠浸润者，能降低局部复发率。通过术前规划保留肝体积可提升手术安全性。反对者则指出，单纯胆管切除可显著降低术后肝衰竭风险（约50%），特别适用于肝硬化或肝功能储备较差（Child-Pugh B级）患者，在严格筛选的HC病例中，小范围肝切除可获得与联合肝切除相当的总体生存（OS）和复发时间，且术后并发症明显减少。争议源于缺乏高质量随机对照试验（RCT），未来需开展多中心RCT以明确各方案适应证，并建立整合肿瘤生物学特性（如微血管侵犯、淋巴结转移）和肝功能（如ICG-R15）的个体化模型。

3. 胆肠吻合技术创新

扩大肝切除（如半肝切除）可简化胆肠吻合操作，降低胆漏及狭窄风险，但会牺牲更多功能性肝组织，增加术后肝衰竭风险，尤其对于梗阻性黄疸或肝功能储备不足患者。相反，限制性肝切除能保留肝实质，但会留下多个直径、分布各异的小胆管开口，传统黏膜对黏膜吻合技术难度大，易发生胆管撕裂、胆漏或狭窄。

针对这一难题，陈晓平教授提出的“非缝合前壁胆管空肠吻合术”带来重要改进：首先简化操作，采用连续缝合后壁胆管与空肠壁（4-0血管缝线），避免触碰脆弱前壁，降低撕裂风险；其次减少纤维化，采用U型缝合（7-0缝线）将空肠前壁固定于肝组织，提供结构支撑，最大限度降低纤维化狭窄风险；辅助技术包括通过门静脉与空肠浆肌层缝合（5-0缝线）减轻张力，以及放置空肠内引流管促进愈合、维持连续性。该技术使术后胆漏率降至仅1%，且无术后狭窄发生。在猪模型实验中，其狭窄率较传统手术显著降低。

4. 围术期化疗策略

尽管接受切除，HC复发率仍高达60%–70%，需辅助治疗。当前指南建议对高危患者（淋巴结阳性或切缘阳性）行辅助化疗，但临床试验结果存在矛盾。III期BILCAP试验显示，在符合方案分析中辅助卡培他滨显著改善OS，但意向性治疗分析无显著差异。ABC-02试验确立了吉西他滨联合顺铂作为晚期胆道肿瘤标准一线方案，中位OS为11.7个月。TOPAZ-1试验最新数据显示，度伐利尤单抗联合吉西他滨和顺铂可带来OS获益，该组合已被部分接受作为术后辅助治疗手段。替代方案如吉西他滨联合S-1或卡培他滨显示出相当疗效，为不耐受顺铂患者提供选择。

转化治疗旨在通过系统治疗降期初始不可切除的局部晚期HC，化疗或放化疗作为一线治疗可延长生存期并使部分患者获得切除机会，这一策略类似结直肠肝转移和交界可切除胰腺癌的成功经验。然而，新辅助化疗在HC患者中的作用仍不明确，缺乏前瞻性或大规模研究，且在药物选择（单药vs.多药）、剂量及疗程方面尚无共识，临床实践倾向于多药方案。II期试验表明，吉西他滨+顺铂+白蛋白结合型紫杉醇（GAP）方案在晚期胆道癌中达成84%的疾病控制率，中位无进展生存期（PFS）为11.8个月，OS为19.2个月，显著优于吉西他滨+顺铂双药方案的历史数据。尽管III期试验SWOG1815未实现OS的显著改善，但三药方案在局部亚组显示出更高的客观缓解率，提示其在术前治疗中的潜在作用。GAP新辅助化疗的II期临床研究显示，73%的患者（22/30）成功接受根治性手术，R0切除率达73%，仅2例发生轻微术后并发症，淋巴结阳性率为36%，50%需调整剂量但无治疗相关死亡，仅33%出现≥3级不良事件。基于GAP方案在晚期胆道癌中的活性与安全性，它具备转化为新辅助治疗的潜力。

推进HC新辅助化疗需建立统一方案以规范当前在药物选择、剂量及疗程方面的差异实践。未来研究应聚焦于优化联合策略的疗效，特别是针对高危或局部晚期病例。

5. 结论

肝门部胆管癌是一种高度侵袭性恶性肿瘤，以其复杂的解剖结构和技朮要求高的外科手术为特征，这导致其治疗策略持续存在争议。手术切除仍是治疗的基石，成功结局依赖于精确的术前评估、充分准备以及安全、有效、标准化的术中肿瘤切除。辅助治疗已延长患者生存期，新兴的靶向及免疫治疗提供了新的治疗途径。随着针对这些争议的临床研究持续深入，有望在不久的将来改善治疗效果。